Format Pendataan PHBS [PDF]

Citation preview

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RU TANGGAL PENDATAAN NAMA DASAWISMA/ POSYANDU NAMA RT/ RW/ DESA/ KELURAHAN/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ KOTA IDENTITAS



INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH D



Jumlah



Nama Kepala Rumah Tangga



Bayi < 6 bln



Asi saja



Bayi Umur 6-12 Bulan



Bayi 6-12 bl Lulus ASI Ekslusif



Ada Bayi dan Balita



Ditimbang



2



Menimbang



Linakes



Jumlah KK



1



Memberi Asi Ekslusif



Ada Ibu Bersalin



Nomor Urut Rumah Tangga



Persalinan



3



4



5



6



7



8



9



10



11



YA ( V ) TIDAK ( X )



Isi dengan Tanda : (V) bila YA, tanda (X) bila TIDAK dan tanda (-) bila TIDAK BERLAKU, KECUALI KOLOM 4, 5,6,7,8,9, 10,11 diisi dengan tanda dan jumlah.



Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), maka tergolong KELUARGA/ RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT. Khusus Untuk Kolom 4 S/d 11



Isi Dengan Tanda Isi Dengan Jumlah PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA :



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



16 17 18 19 20



Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan Kolom 2 = Isi dengan jumlah keluarga pada rumah tangga tersebut. Kolom 3 = Tulis nama yang menjadi kepala rumah tangga ( orang yang bertanggung jawab terhadap rumah tangga tersebut ) Kolom 4 = Beri tanda V dan Jumlah bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya Kolom 5 = Beri tanda V (Jumlah) bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/ bidan/ pendampingan bidan oleh paraji Kolom 6 = Beri tanda V Tuliskan Jumlah bayi Usia Kurang darim 6 pada saat dilakukan pendataan Kolom 7 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat silakukan pendataan Kolom 8 = Beri tanda V dan Tulis Jumlah Bayi Usia 6-12 Bulan pada saat pendataan Kolom 9 = Beri tanda V (Tulis Jumlah Bayi Lulus Asi Ekslusif) bila saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja s untuk minum obat pada saat bayi sakit Kolom 10 = Beri tanda V dan Jumlah bila ada bayi dan balita pada saat pendataan Kolom 11 = Beri tanda V dqn Jumlah bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau bal Kolom 12 = Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan masak) ya dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan, dan air ledeng yang terlindung berjarak Kolom 13 = Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum dan air bersih yang menalir (perlu dilakukan pengamatan) Kolom 14 = Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/ kakus leher angsa dengan tangki septik atau lu Kolom 15 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu aga Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah penampungan air dispens dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air. Kolom 16 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari. Kolom 17 = Beri tanda V bial anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam, d mengepel lantai dan berkebun) Kolom 18 = Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari. Kolom 19 = Beri tanda V bila kolom 5, 7,9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda V, berarti Rumah Tangga tersebut Rumah Tangga Kolom 20 = Beri tanda V bila ada salah satu dari kolom 5, 7,9,11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda X, berarti Rumah Tangga terseb



Menggunakan jamban sehat



Memberantas jentik di rumah



Makan buah dan sayur setiap hari



Melakukan aktivitas fisik setiap hari



Tidak merokok di dalam rumah



13 14 15 16 17 18



Tidak Ber-PHBS



Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun



12 Ber-PHBS



Menggunakan air bersih



: Data Dasar



SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA : : :



RILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)



Status Rumah tangga



19 20



nya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang



salah satu bayi atau balita tidak ditimbang tiap bulan dalam 3 bulan terakhir beri tanda X mencuci dan masak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa yang terlindung berjarak 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah ebelum makan, sebelum merawat anak dan sesuadah buang air besar dengan memakai sabun



gan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir ali dalam seminggu agar tidak terdapat jentik nyamuk. nampungan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon,



ari (jalan, lari, senam, dan kegiatan rumah tangga seperti mencuci pakaian/ mobil,



ersebut Rumah Tangga Ber-PHBS ti Rumah Tangga tersebut Tidak Ber-PHBS