Form Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan [PDF]

Citation preview

DRM RI / 08.a



PANGKALAN TNI AL BIAK RUMKITAL DR. R. GANDHI A.T.



PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA (dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)



Tgl : Agama : Sumber data :  Pasien Rujukan :  □ Tidak Diagnosa Rujukan :



Nama : No. RM : Tgl Lahir :



Jam : Gol. Darah : Pendidikan :  Keluarga  Lainnya :  □ Ya :  □RS………….  □ Puskesmas



□ laki □ pr



 □Dokter



1. Keluahan Utama :



2. Riwayat Kesehatan Riwayat Penyakit Lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………….  Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ……………. Kapan: ……….. di ………  Pernah dioperasi :  Tidak  Ya, Jenis Operasi …………………. Kapan : …………  Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ……………………………………….. b. Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak  Ya,  Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal  Lainnya………………. c. Ketergantungan terhadap  Tidak  Ya,  Obat-obatan (……………….)  Rokok  Alkohol  Lainnya……… d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat berbahaya)  Tidak  Ya, Sebutkan………………………………………………………………………. e. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya,  Obat  Makanan  Lainnya………………………… Reaksi, …………………………………………………….. 3. Pemeriksaan Fisik TD : …………..mmHg Nadi : ……x/m P : ……x/m Suhu : ….ºC GCS : ………… a. Gastrointestinal  Keluhan :  Tidak  Ya, Sebutkan……………………………………………………….  Pembatasan makanan, sebutkan ……………………………………………………………  Gigi Palsu :  Gigi atas  Gigi bawah  Mual :  Tidak  Ya Muntah :  Tidak  Ya BB : …….Kg TB : …….cm a.



b.  



Neurosensori : Pendengaran :  Normal  Tidak normal, Sebutkan …………………………………… Penglihatan :  Normal  Tidak normal, Sebutkan ……………………………………



 



Eliminasi Defekasi Miksi



 



Kulit dan Kelamin Keadaan Kulit : Normal  Tidak normal, Sebutkan ………………………………… Risiko dekubitus : Normal  Tidak normal, Sebutkan …………………………………



c.



d.



e.



:  Normal  Tidak normal, Sebutkan ……………………………………… :  Normal  Tidak normal, Sebutkan ………………………………………



Lokasi Luka / Lesi Lain



4. Riwayat Psikosial dan Spiritual



DRM RI / 08.a



a.



Status Psikologi  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri  Lainnya, ………… b. Status Mental  Sadar dan Orientasi Baik Ada masalah Perilaku,sebutkan …………………………………………………………………  Perilaku kekerasan yang di alami pasien sebelumnya, ……………………………………… c.



Status Sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik Tempat tinggal  Rumah  Apartemen  Panti  Lainnya,……………………………….. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : …………………………… Hubungan : ………………… No.Tlp………………..



d.



Status Spiritual  Islam  Katolik  Protestan  Hindu  Budha Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ……………………………………………………. Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ………………………………………..



5. Kebutuhan Edukasi a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya, Jika ya  Pendegaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya…….. Dibutuhkan Penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan, ……………………………………... Kebutuhan Edukasi ( Pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia )  Diagnosa dan managemen penyakit  Obat-obatan / terapi  Diet dan Nutrisi  tindakan keperawatan, …………….  Rehabilitasi  Managemen Nyeri  Lain-lain, Sebutkan, ………………………………………………………………………… b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya :  Keluarga  Kerabat  Rohaniawan 6. Resiko Cedera/Jatuh (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)  Tidak  Ya, Jika Ya gelang resiko Jatuh warna kuning harus dipasang 7. Status Fungsional Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu Bantuan, sebutkan ……………………………. Alat bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………… Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP 8. Skala Nyeri Nyeri  Tidak



 Ya



SKALA NYERI



1-3 : Nyeri Ringan, analgetik oral 4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8-10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri



Tidak Nyeri



mengganggu



Nyeri Berat



Nyeri akut : Lokasi : ………………….. Frekuensi : ……………. Durasi : ………………… Nyeri kronis : Lokasi : ……………….. Frekuensi : ……………. Durasi : ………………… Score Nyeri (0-10) : ………. Nyeri hilang :  Minum obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi tidur  Lain-lain, sebutkan, ……………………………………………………………



DRM RI / 08.a



9. nutrisi SKRINING GIZI ( BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL / MST ) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)



Skor Parameter Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan 1 terakhir? a. Tidak penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan a. Tidak 0 b. ya 1 Total Skor 3 Pasien dengan diagnosa khusus:  Tidak  Ya :  DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke  Kanker  Penurunan imunitas  Geriatric  Lain-lain…………… Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak Ya, tanggal : ………………… jam .................. No



10. Daftar masalah kebidanan prioritas No MASALAH KEPERAWATAN



TUJUAN TERUKUR



 Disusun rencana keperawatan Mengetahui / menyetujui, Ka. Ruagan / Wakaru



Tanggal ……...………… jam ……….. Perawat yang melengkapi pengkajian



( ……………………………..)



(…………………………………)



DATA MEDIS (diisi dokter) I. Anamnesa : a. Keluhan Utama : b.



Riwayat Penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang : 2. Riwayat Penyakit Dahulu : 3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : 4. Riwayat Pekerjaan ( Apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya )



DRM RI / 08.a



c.



Status Ekonomi Dinas



Asuransi



Biaya Sendiri



Perusahaan



d.



Status Kejiwaan Dan Kebiasaan :



e.



Pemeriksaan Umum / General Examination Kesadaran : Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt Pernapasan : x/mnt Suhu : C 0



Organ



Normal



Tidak Normal



Lainnya …………………



Jaminan



Keadaan Umum : Keadaan Gizi : BB : kg TB : cm Skor Nyeri :



Baik Baik



Sedang Sedang



Buruk Buruk



Keterangan



Kepala Mata THT Mulut Leher Dada & Payudarah Jantung Paru Perut Urogenital Anggota Gerak Status Neurologis Muskuloskeletal



f.



Pemeriksaan penunjang Rawat Inap :



g. Diagnosis Kerja :



h. Diagnosis Banding :



i.



Pengobatan :



j.



Diet :



k. Rencana :



Tanggal ………………… jam ……… Dokter Pemeriksa



(…………………………..)