Form Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN AWAL



RSUD SERUI



MEDIS & KEPERAWATAN



Alamat : Jl. Pertanian, Wainakawini



RAWAT JALAN



Tlp. (0983) 33871 - Fax (0983) 33345



Tgl :



Jam :



Agama : Sumber data :  Pasien



Gol. Darah :  Keluarga



Rujukan



:  Tidak



Nama : No. RM : Tgl. Lahir :



L/P



Ruangan / Poliklinik : Pendidikan :  Lainnya ………………………………



 Ya,  RS……………



 Puskesmas



 Dokter



Diagnosa rujukan…………………………………………………………………… 1. KELUHAN UTAMA :



2.



3.



PEMERIKSAAN FISIK BB : …………..



kg



TB :



………… cm



TD :……….. mmHg



Nadi : ……….. x/menit



P : ……….. x/menit



Suhu : ……….. 0C



RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Pernah dirawat



:  Tidak



 Ya,



Penyakit ………………………………………….......



 Ya,



Diagnosa …………………



Kapan : ……………..



Di : ………...  Pernah di operasi :  Tidak



 Ya,



 Masih dalam pengobatan :  Tidak



Jenis operasi : ……………… Kapan : ………….  Ya,



b. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak  Ya ( Hipertensi,



 Jantung,



Obat ……………………………….  Paru,



 DM,







Ginjal,



 Lainnya ………………..) c. Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya…………… d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :  Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………… e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan …  Lainnya ….. Reaksi : ……………………………………………………………..... 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologi  Cemas



 Takut



 Sedih



b. Status sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga:  Tidak Baik Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama



 Baik



: ............................... Hubungan : ............................. Telepon : .........................



c. Status Ekonomi :  Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri ….....................................................



 Lainnya , Sebutkan



5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ……………. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya



Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)  Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi



:  Diet dan nutrisi  Manajemen nyeri



 Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………. 6.



RISIKO CEDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?  Tidak  Ya b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?  Tidak  Ya Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter



 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)



 Tidak  Ya, jam : ………………………………



7. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri Alat Bantu jalan, sebutkan



 Perlu bantuan, sebutkan …………………………………



………………………………………………………………..................



8. SKALA NYERI Nyeri :  Tidak



 Ya, 1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi



Tidak Nyeri



Nyeri Menggangunggu



□ Nyeri Kronis,



Nyeri Berat



Lokasi : ………………



□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… □ Score Nyeri (0-10) : ……………...



8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri



Frekuensi : ………….Durasi ………….



Frekuensi : ………….Durasi ………….



Nyeri Hilang □ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur □ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………….....................



9. NUTRISI SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)



No 1.



Parameter



Skor



Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak penurunan berat badan b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg



0 2 1 2 3



>15 kg Tidak yakin penurunannya Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak b. Ya



2.



4 2 0 1 +



3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak



 Ya ( DM



Total skor  Ginjal  Hati







Jantung  Paru  Stroke



 Kanker



 Penurunan Imunitas



 Geriatri  Lain-lain



…………….) Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi



:



 Tidak



 Ya, tanggal & jam ……………………



10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS



NO



MASALAH KEPERAWATAN



 Disusun Rencana Keperawatan



TUJUAN TERUKUR



DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) 1. KELUHAN UTAMA



:



2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



:



3. PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran



: □ Composmentis



□ Apatis



Tekanan Darah : .......... mmHg



Pernafasan



: ..........x/menit



Nadi : ............ x/menit



SB : ......oC TB : .............. cm



BB : ….… kg IMT : …………..... 4. STATUS LOKALIS



5. PEMERIKSAAN PENUNJANG



6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS NO



MASALAH / DIAGNOSA MEDIS



Perawat Yang Melakukan Pengkajian



(……………………………….....………….)



RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS



Dokter Pemeriksa



( ………………………………………………… )