13 0 197 KB
PENGKAJIAN AWAL
RSUD SERUI
MEDIS & KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pertanian, Wainakawini
RAWAT JALAN
Tlp. (0983) 33871 - Fax (0983) 33345
Tgl :
Jam :
Agama : Sumber data : Pasien
Gol. Darah : Keluarga
Rujukan
: Tidak
Nama : No. RM : Tgl. Lahir :
L/P
Ruangan / Poliklinik : Pendidikan : Lainnya ………………………………
Ya, RS……………
Puskesmas
Dokter
Diagnosa rujukan…………………………………………………………………… 1. KELUHAN UTAMA :
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK BB : …………..
kg
TB :
………… cm
TD :……….. mmHg
Nadi : ……….. x/menit
P : ……….. x/menit
Suhu : ……….. 0C
RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Pernah dirawat
: Tidak
Ya,
Penyakit ………………………………………….......
Ya,
Diagnosa …………………
Kapan : ……………..
Di : ………... Pernah di operasi : Tidak
Ya,
Masih dalam pengobatan : Tidak
Jenis operasi : ……………… Kapan : …………. Ya,
b. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ya ( Hipertensi,
Jantung,
Obat ………………………………. Paru,
DM,
Ginjal,
Lainnya ………………..) c. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya, Jika Ya : Obat–obatan Rokok Alkohol Lainnya…………… d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) : Tidak Ya, Sebutkan …………………………………………………………………… e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat ……………. Makanan … Lainnya ….. Reaksi : ……………………………………………………………..... 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologi Cemas
Takut
Sedih
b. Status sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Tidak Baik Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama
Baik
: ............................... Hubungan : ............................. Telepon : .........................
c. Status Ekonomi : Asuransi Jaminan Biaya sendiri ….....................................................
Lainnya , Sebutkan
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya ……………. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan………..…. Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
: Diet dan nutrisi Manajemen nyeri
Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………. 6.
RISIKO CEDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ? Tidak Ya b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? Tidak Ya Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter
Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Tidak Ya, jam : ………………………………
7. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Alat Bantu jalan, sebutkan
Perlu bantuan, sebutkan …………………………………
………………………………………………………………..................
8. SKALA NYERI Nyeri : Tidak
Ya, 1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Tidak Nyeri
Nyeri Menggangunggu
□ Nyeri Kronis,
Nyeri Berat
Lokasi : ………………
□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… □ Score Nyeri (0-10) : ……………...
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Frekuensi : ………….Durasi ………….
Frekuensi : ………….Durasi ………….
Nyeri Hilang □ Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur □ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………….....................
9. NUTRISI SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No 1.
Parameter
Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak penurunan berat badan b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg
0 2 1 2 3
>15 kg Tidak yakin penurunannya Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak b. Ya
2.
4 2 0 1 +
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak
Ya ( DM
Total skor Ginjal Hati
Jantung Paru Stroke
Kanker
Penurunan Imunitas
Geriatri Lain-lain
…………….) Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi
:
Tidak
Ya, tanggal & jam ……………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
NO
MASALAH KEPERAWATAN
Disusun Rencana Keperawatan
TUJUAN TERUKUR
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) 1. KELUHAN UTAMA
:
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
:
3. PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran
: □ Composmentis
□ Apatis
Tekanan Darah : .......... mmHg
Pernafasan
: ..........x/menit
Nadi : ............ x/menit
SB : ......oC TB : .............. cm
BB : ….… kg IMT : …………..... 4. STATUS LOKALIS
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS NO
MASALAH / DIAGNOSA MEDIS
Perawat Yang Melakukan Pengkajian
(……………………………….....………….)
RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS
Dokter Pemeriksa
( ………………………………………………… )