Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN Nama



:



Nomor Rekam Medis :



Tanggal Lahir :



Jenis Kelamin



:



Alamat



Tanggal/Jam



:



:



Keluhan Utama : Riwayat Keluhan :



RIWAYAT KESEHATAN : Tidak pernah opname Pernah OPerasi



Pernah Opname dengan sakit:



Tidak



Obat yang dibawa



Ya Pasca operasi hari ke:….. Tidak



Ada



Hubungan pasien dengan anggota keluarga : PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Suhu :



K/U : BB:



Di RS :



TD: cm



Baik mmHg



TB:



cm



Tidak baik Nadi : LK :



x/mnt cm



LP:



RR: cm



x/mnt K/U :



SKRINING GIZI BERDASARKAN MALNUTRISION SCREENING TOOL (MST) Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar c. Jika ‘Ya” berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan a. Tidak b. Ya 3.



Skor 0 2 1 2 3 4 0 1



Pasien dengan diangnosa khusus Ya Tidak (DM/ Kemoterapi /Hemodialisa/ Geriatri/Immunitas menurun /lain lain Total score : Score 0-1 = Pasien beresiko malnutrsisi rendah Score2-3 = Pasien beresiko malnutrsisi rendah Score 4-5 = Pasien bresiko malnutrisi tinggi (Pasien beresiko sedang dan tinggi perlu dilakukan assesmen/ pengkajian gizi oleh dietisien(konsul ahli gizi)



STATUS FUNGSIONAL : Mandiri



Perlu bantuan , Sebutkan ……………………..



Ketergantungan total , dilaporkan kedokter pukul……………….. ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG) a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung) Ya Tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk? Ya Tidak Hasil : Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b) Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b) Resiko tinggi (Ditemukan a dan b) ASESMEN MANAGEMENT NYERI



Tidak ada nyeri



Nyeri Kronis



Skala Nyeri :



Lokasi :



Durasi :



Frekwensi:



Nyeri akut



Nyeri Hilang Bila :



0 : Tidak Nyeri



1-3 : Nyeri Ringan



4-5 : Nyeri Sedang



7 – 10 : Nyeri berat



MASALAH KEPERAWATAN



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium dll sebutkan, Rongent USG



Nama Perawat/Paraf



Zr.Rawat Jalan :



Minum Obat



Mendengar music



Istrahat



Berubah posisi /tidur



Lain-lain ,



CATATAN KEPERAWATAN



EVALUASI Kontrol Ya Tidak tgl : Rujuk Ya Tidak Ke: RS Rawat Inap Ya Tidak



Zr.Ruangan :



Tanggal Jam Profesi



Penatalaksaan



Nama & Paraf