Pengkajian Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN



NAMA : ……… TANGGAL LAHIR: ……… NO. RM: ……..



A. ALASAN BERKUNJUNG



B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Hubungan dengan anggota keluarga Baik Status psikologis Tenang Kecenderungan bunuh diri



Tidak Baik Cemas



Takut



Marah



Lain-lain



C. PEMERIKSAAN FISIK DAN SKRINING GIZI TD : ………./ ……….. mmHg Nadi : …………x/mnt …..x/mnt TB : ………… cm Suhu : ……….. Berdasarkan Malnutrition Screening Tooll (MST) Parameter Skor Apakah pasien mengalami penurunan BB selama 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan BB b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar c. Jika ya, berapa penurunan tersebut? 1 – 5 Kg 6 – 10 Kg 11 – 15 Kg >15 Kg Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? a. Ya b. Tidak Pasien dengan diagnosis khusus (….) Ya ( ….) tidak (DM/Hemodialisa/kemoterapi/Geriatri/immunitas menurun Total skor: D. SKRINING STATUS FUNGSIONAL (….) Mandiri ( …. ) perlu bantuan



0 2 1 2 3 4 0 1



Pernafasan : BB



: ….Kg



PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN



NAMA : ……… TANGGAL LAHIR: ……… NO. RM: ……..



(….) Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul: ……… E. SKRINING RISIKO CEDERA UP & GO test a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak seimbang (sempoyongan / limbung )? Ya tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Ya tidak Hasil :



tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )



Risiko tinggi ( a dan b ditemukan )



Risiko rendah ( ditemukan a atau b ) F. SKRINING NYERI



SKRINING NYERI Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut Skala nyeri :………………….. Lokasi nyeri :……………………. Durasi : ………………………. Frekuensi : ……………………… Karakteristik : …………………………………………………………. Nyeri hilang, bila : Minum Obat Mendengar music Istirahat Berubah posisi Lain-lain, sebutkan : G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN



TUJUAN/TARGET TERUKUR



PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN



NAMA : ……… TANGGAL LAHIR: ……… NO. RM: ……..



Tanggal, ………………20…., Perawat yang melakukan pengkajian



( ………………………………………) Diisi nama lengkap