Spo Pengkajian Ulang Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

PENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN NO. DOKUMEN :



NO. REVISI :



RS UMUM BUNDA



1/2 DITETAPKAN OLEH : DIREKTUR



TANGGAL TERBIT : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) PENGERTIAN



HALAMAN :



dr. Syahruddin Sam Biya :



Suatu tindakan pengkajian ulang



data pasien, pada saat



kunjungan kedua dan seterusnya yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi. TUJUAN



:



Sebagai



acuan



penerapan



langkah-langkah



untuk



melakukan penilaian ulang medis pasien rawat jalan untuk mengetahui keluhan terkini dan perkembangan penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa dan rencana penatalaksanaan lebih lanjut KEBIJAKAN



:



1. Assesmen



medis



dan



keperawatan



yang



dilakukan



sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari 2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, assesmen medis dan keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara



lengkap atau



hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi. 3. Penilaian ulang dilakukan pada kunjungan pasien kedua dan selanjutnya dengan suatu keluhan pada catatan perkembangan terintegrasi yang dilakukan oleh perawat dan dokter secara berurutan.



PENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN NO. DOKUMEN :



NO. REVISI :



HALAMAN :



RS UMUM BUNDA



2/2 4. Isi Penilaian ulang meliputi Subjective (keluhan terkini), Objective (pemeriksaan terkini), Assesment (Diagnosis), Dan Planning (Rencana Penatalaksanaan) 5. Pengkajian



ulang



didokumentasikan



pada



formulir



integrasi rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF 6. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang. PROSEDUR



:



1. Dokter dan perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis 2. Dokter dan perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan 3. Dokter dan perawat



melakukan anamnesis guna



menggali keluhan terkini pasien dan respon pengobatan sebelumnya, yang kemudian dicatat pada formulir integratif rawat jalan dengan format SOAP 4. Dokumentasikan penilaian ulang terintegrasi dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang. UNIT TERKAIT



:



Instalasi rawat jalan