Form Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA



Kepada Yth. Rektor Universitas Sriwijaya Kampus Unsri Inderalaya OI 30662 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIM



:



Alamt & No. Telp. : Fakultas/Program : Strata Pendidikan : Jurusan



:



Program Studi



:



Semester



:



Dengan ini mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya mulai semester ……………………. Tahun Akademik 20…... /20…... dengan alasan:



Sebagai bahan pertimbangan terlampir fotocopi Daftar Nilai Akademik/KHS (dilegalisir) dan dokumen persyaratam yang mendukung permohonan ini. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Menyetujui, Orang Tua/Wali



……………………………………………………………. Mahasiswa Ybs,



…………………………………………………………….



……………………………………………………………. NIM



Ketua Jurusan



Mengetahui/menyetujui Dekan



……………………………………………………………. NIP



Prof. H.S yamsurijal AK, Ph.D NIP 195212121981021001