Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa UT1 [PDF]

Citation preview

AM01-RK13-RII.0 18 Oktober 2019



SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS TERBUKA Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA NIM TEMPAT/TGL LAHIR NIK PROGRAM STUDI MASA REGISTRASI AWA NOMOR HP ALAMAT EMAIL



: Aldi Fadilah : 044344584 : Bandung, 13 Maret 2001 : 3217041303010010 : PWK : Agustus 2021 : 083820656184 : [email protected]



Mengajukan pengunduran diri sebagai mahasiswa Universitas Terbuka dengan alasan: Dikarenakan sudah di terima di universitas winaya mukti dengan beasiswa kip-k Bersedia menerima konsekuensi pengunduran diri: 1. Tidak menuntut pengembalian biaya perkuliahan 2. Tidak menuntut nilai pembelajaran pada masa berjalan Demikian surat pernyataan ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.



Cipada, 31 Agustus 2021 Mahasiswa,



(Aldi Fadilah ) Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa