18 0 31 KB
PT………………… …
PENILAIAN KONTRAKTOR
DPP-F-S Kontraktor Alamat Tanggal Telpon
: : : :
Lingkari angka paling baik menerangkan penilaian ini berdasarkan kriteria untuk tujuan penilian. Keterangan : A. Tidak ada C. Ada tapi belum lengkap B. Ada tapi lisan D. Lengkap A. FAKTOR-FAKTOR UTAMA
Pernyataan Kebijakan Prosedur Tindakan Peraturan Keselamatan Kerja dasar Prosedur Keselamatan Kerja Program Inspeksi keselamatan Kerja Peralatan perlindungan perorangan ( APD )
A
B
C
D
0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3
7 7 7 7 7 7
10 10 10 10 10 10
A
B
C
D
0
5
8
10
0
5
8
10
0
5
8
10
0
5
8
10
KOMENTAR
Jumlah Nilai B. FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER
Dukungan Keselamatan Kerja ( SDM nya ada Ahli K3) Yang berhubungan dengan lingkungan (Ada Prosedur Lingkungannya) Data & Statistik Kecelakaan (Ada datanya) Penyelidikan kecelakaan (ada datanya)
KOMENTAR
Jumlah Nilai
RANGKUMAN
Nilai-nilai angka dibawah ini adalah penilaian dibebani yang dihitung diatas. Totalnya menggambarkan nilai keseluruhan kontrak A. FAKTOR-FAKTOR UTAMA B. FAKTOR-FAKTOR SEKUNDER PENILIAN TOTAL
DINILAI OLEH :
Keterangan Total Nilai : A = 0 Tidak layak B = < 75 Layak dengan Persyaratan C & D = > 75 Diterima
DIKETAHUI OLEH :
HSE DEPT NAMA JABATAN TANGGAL
: : :
DEPT ……………………… NAMA : JABATAN : TANGGAL :
DPP-F-SAF-006
KOMENTAR
KOMENTAR
n nilai keseluruhan kontraktor
yak dengan Persyaratan