Form Penilaian Sekolah Sehat [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT SD/MI Nama Sekolah/Madrasah Alamat Telepon Kabupaten/Kota Propinsi



KOMPONEN



ITEM YANG DINILAI



A. Kebersihan dan Ventilasi Ruangan R. Kepsek,Guru,Perpus,R.Ibadah,R.UKS,Kantin/Warung,R.Praktek/Bengkel 1. Kebersihan dan Kerapian Ruangan 2. Ventilasi dan Pencahayaan Ruang Kelas 3. Kebersihan dan Kerapian Ruangan 4. Ventilasi dan Pencahayaan 5. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan : a. < 2,5 m b. 2,5 m - 3 m 6. Kepadatan ruang kelas a. < 1,0 m2/murid b. 1,0 - 1,24 m2/murid c. 1,25 - 1,45 m2/murid d. 1,5 - 1,75 m2/murid B. Perlengkapan Ruang UKS 7. Perlengkapan ruang UKS : a. 2 jenis b. 3-4 jenis c. 5-6 jenis d. 7 jenis atau lebih 8. Bahan dan obat-obatan P3K dan P3B a. 2 jenis b. 3-4 jenis c. 5-6 jenis d. 7 jenis atau lebih 9. Kartu/buku rujukan dan data kegiatan UKS : a. 1-2 macam catatan b. 3-4 macam catatan c. Lebih dari 4 macam catatan d. Butir c lengkap ditambah KMS AS yang terisi c. Kantin/Warung Sekolah 10. Makanan yang dijual mengandung : a. Hanya 1 unsur gizi b. Hanya 2 unsur gizi c. 3 unsur gizi d. 4 unsur gizi 11. Penyajian makanan yang dijual : a. Diletakkan di tempat terbuka, makanan terbuka b. Diletakkan di tempat tertutup, makanan terbuka c. Diletakkan di tempat terbuka, dan makanannya terbungkus d. Semua diletakkan di tempat tertutup/semua terbungkus 12. Makanan yang dijual : a. Ada yang diduga kuat mengandung zat pewarna b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna 13. Petugas/penjaga kantin : a.Tidak memenuhi satu aspekpun b. Memenuhi satu aspek c. Memenuhi dua aspek 14. Pencucian alat-alat makanan minuman jajanan : a. Dengan satu wadah/ember b. Dengan dua wadah c. Dengan wadah dan gayung d. Dengan air mengalir/ledeng 15. Tempat cuci tangan di kantin : a. Dengan satu wadah/ember b. Dengan wadah dan gayung c. Dengan air mengalir/ledeng d. Dengan air mengalir, sabun, dan lap D. Kamar mandi, WC, Peturasan, dan Tempat Cuci tangan 16. Kebersihan kamar mandi dan jamban 17. Ventilasi dan pencahayaan 18. Tempat cuci tangan di sekolah a. Tidak ada b. Ada tapi tidak di setiap kelas' c. Ada di setiap kelas, bersih d. Ada disetiap kelas, bersih+sabun 19. Bak air pada WC/KM :



RANGE NILAI



NILAI YANG DIBERIKAN



50 100 20-25 45-50 70-75 95-100



20-25 45-50 70-75 95-100 20-25 45-50 70-75 95-100 20-25 45-50 70-75 95-100



25 50 75 100



25 50 75 100 25 100 25 50 100 25 50 75 100 25 50 75 100



25 50 75 100



Luas Ruangan Jumlah Siswa



a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik nyamuk



45-50



b. Ada, tetapi sebagian agak kotor/berlumut, tidak ada jentik nyamuk dan air secukupnya 20. Alat mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman bersih c. Ada, aman, bersih 21. Ratio jumlah WC/KM dengan murid : a. 1 : 40



70-75



b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 22. Alat dan pembersih : a. Ada,1 buah b. Ada,2 buah c. Ada,3 buah d. Ada,4 buah atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM 23. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan a. Tidak dilaksanakan b. Diintegrasikan kedalam kegiatan belajar dan bermain c. Diberikan secara mandiri/sendiri d. Diberikan secara mandiri/sendiri dan diintegrasikan E. Pendidikan Kesehatan 24. Metode penyampaian pendidikan kesehatan : a. Ceramah b. Ceramah dan diskusi c. Ceramah, diskusi, penugasan 25. IPA, Penjaskes, dsb a. Tidak membuat rencana pembelajaran b. Dibuat oleh satu guru c. Dibuat oleh dua guru d. Dibuat oleh tiga guru e. Dibuat oleh empat guru 26. Tempat pelaksanaan pendidikan kesehatan a. Kelas b. Kelas dan ruang UKS c. Memanfaatkan sarana dan prasana kota 27. Materi pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah meliputi : a. Kebersihan pribadi b. Kebersihan pribadi dan lingkungan c. Kebersihan pribadi, lingkungan, penyakit, MP3K, P3B, rokok, dan kespro 28. Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan kuesioner)



31. Latihan P3K satu tahun terakhir a. 1 Jenis kegiatan b. 2 Jenis kegiatan c. 3 atau lebih jenis kegiatan d. 4 atau lebih jenis kegiatan 32. Pelaksanaan kegiatan P3K a. Tidak ada latihan tentang P3K b. Ada latihan tentang P3K c. da latihan tentang P3K dan diterapkan



25 50 75 100 25 50 75 100 0 50 75 100



50 75 100 25 50 75 100 25 50 100



50 75 100



(dengan



29. Peran siswa dalam memelihara kebersihan sekolah, kebun sekolah, termasuk pemeliharaan jentik a. Tidak berperan b. Kurang berperan c. Berperan dan ada jadwal piket F. Pelayanan Kesehatan 30. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir a. 1-2 jenis materi b. 3 jenis materi c. 4 jenis materi d. Lebih dari 4 jenis materi



45-50 70-75 95-100



Jumlah Siswa Jumlah WC 20-25 50 75 100 25 50 75 100 0 50 100



33. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala siswa a. Tidak ada



0



b. Penjaringan kesehatan atau pemeriksaan kesehatan berkala saja



50



c. Penjaringan kesehatan atau pemeriksaan kesehatan berkala 34. Pengawasan kantin/warung sekolah dilakukan : a. Dokter kecil b. Guru pembina UKS c. Dopkter kecil dan guru pembina UKS d. Dilakukan oleh a, b, dan petugas kesehatan 35. Kegiatan kader kesehatan sekolah/Dokter kecil a. 1 Kegiatan b. 2-3 Kegiatan c. 4 kegiatan d. Lebih dari 4 kegiatan 36. Pemantauan kesegaran jasmani a. Tidak dilakukan



100 25 50 75 100 25 45-50 75 100 0



b. Dilakukan hanya satu tingkatan c. Dilakukan beberapa tingkatan d. Dilakukan di semua kegiatan 37. Buku/Kartu rujukan a. Tidak ada b. Ada, tidak ada kegiatan c. Ada, dan ada kegiatan G. Pembinaan Lingkungan G.1 Air Bersih 38. Letak sumber air bersih dari septic tank (termasuk PDAM) a. < 10 meter b. > 10 meter 39. Persyaratan kesehatan air : a. Keruh/kotor b. Berbau/berasa/berwarna c. Sedikit berbau/sedikit berasa/sedikit berwarna d. Tidak berbau/tidak berasa/tidak berwarna 40. Banyak jumlah air bersih : a. Tidak mencukupi keperluan WC/KM/air minum b. Cukup untuk WC/KM/air minum' c. Cukup untuk keperluan sekolah 41. Penampungan air a. Ada, tidak bersih, terbuka b. Ada, tidak bersih, tertutup c. Ada, bersih, terbuka d. Ada, bersih, tertutup 42. Jarak KM, peturasan WC dengan warung/kantin sekolah a. < 10 meter b. > 10 meter G.2 Sampah dan Air Limbah 43. Tempat sampah didalam ruangan/diluar ruangan a. Ada, tidak disetiap ruangan, terbuka b. Ada, tidak disetiap ruangan, tertutup c. Ada,disetiap ruangan, terbuka d. Ada, disetiap ruangan, tertutup 44. Tempat penampungan sampah sementara a. Dibuat dilubang tanah terbuka b. Terbuat dari semen/drum terbuka c. Terbuat dari semen/drum tertutup d. Gerobak diangkut secara langsung 45. Jarak penampungan sampah sementara dan warung sekolah a. < 10 meter b. > 10 meter 46. Jarak penampungan sampah sementara dan warung sekolah a. < 10 meter b. > 10 meter 47. Jarak penampungan sampah sementara dan ruang kelas a. < 10 meter b. > 10 meter 48. Saluran pembuangan air limbah a. Selokan/tanah/disemen, tergenang b. Selokan/disemen, mengalir c. Disemen, terbuka, mengalir lancar d. Disemen, tertutup, mengalir lancar 49. Jarak penampungan air limbah dari warung sekolah a. < 10 meter (langsung ke sumur resapan) b. > 10 meter langung ke sungai/sumur resapan 50. Jarak penampungan air limbah dari sumber air bersih a. < 10 meter b. > 10 meter 51. jarak penampunga n air limbah dari kelas a. < 10 meter b. > 10 meter 52. Pembuangan air limbah : a. Tidak di alirkan



G.3



50 75 100 0 50 100



0 100 20-25 45-50 70-75 95-100 25 50 100 25 50 75 100 50 100



25 50 75 100 25 50 75 100 25 100 25 100 0 100 25 50 75 100 25 100 0 100 25 100 0



b. Di alirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau diluar lingkungan sekolah



25



c. Di alirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai d. Di alirkan kesumur resapan yang tertutup Halaman Pekarangan dan Pagar 53. Kebersihan, kerapihan, dan keindahan halaman a. Ada kotoran/sampah/genangan air b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat membahayakan c. Bersih tapi kurang di tata rapi dan indah d. Bersih dan di tata rapi dan indah 54. Tanaman perindang dan tanaman hias



75 100



20-25 45-50 70-75 95-100



a. Ada tanaman rindang dan tanaman hias tapi tidak di tata dengan rapi



45-50



b. Ada tanaman rindang dan tanaman hias tapi di tata dengan rapi 55. Kebun sekolah/apotik hidup a. Ada, kurang beragam b. Ada beragam, kurang rapi c.Beragam,di tata rapi dan bernama



95-100 45-50 70-75 95-100



56. Halaman bermain, berolahraga/upacara a. Tidak memadai/kurang bersih b. Memadai kurang bersih c. Kurang memadai. d.Memadai, bersih 57. Pagar a. Pagar kurang terawat b. Pagar berfungsi, terawat baik, tidak aman c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, dan aman 58. Penerapan kawasan bebas rokok disekolah a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah b. Tidak ada guru/tamu merokok disekolah 59. Kawasan pemberantasan sarang nyamuk : 3M a. Tidak ada kegiatan b. 4 minggu sekali c. 2 minggu sekali d. 1 minggu sekali H. Manajemen dan Peran Serta Masyarakat Manajemen Organisasi 60. Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok a. Tidak ada himbauan atau kebijaksanaan b. Ada himbauan tertulis/poster c. Ada kebijakan dari kepala sekolah dan dilaksanakan 61. Tim pelaksana UKS personalnya terdiri dari : a. 2 unsur b. 3 unsur c. 4 unsur d. 5 unsur atau lebih 62. Bagan struktur organisasi tim pelaksana UKS : a. Ada, tapi tidak di tempel didinding b. ada, ditempel didinding 63. Imbas Program UKS terhadap masyarakat sekitarnya a. Ada, tetapi tidak terlalu luas. b. Ada, dan sangat luas 64. Kerjasama tik pelaksana UKS dengan komite atau dewan sekolah a. Ada bantuan dana atau sarana saja dari komite/dewan sekolah b. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah



25 50 75 100 20-25 45-50 70-75 95-100 0 100 0 25 50 100



0 75 100 25 50 75 100 50 100 50 100 25 50



c. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah dan masyarakat secara insidentil



75



d. Ada bantuan dana dan sarana dari komite/dewan sekolah dan masyarakat secara rutin



100



I. Peserta Didik 65. Pakaian/sepatu murid a. Masih terdapat murid yang tidak memakai sepatu/alas kaki b. Pakaian/sepatu tidak bersih/tidak rapi/tidak sopan c. Pakaian/sepatu agak bersih/rapi d. Pakaian/sepatu bersih, rapi dan sopan 66. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan "Dokter Kecil" a. Tidak ada b. < 5% peserta didik c. < 5 - 10% peserta didik d. > 10% peserta didik 67. Pelaksanaan program pemnberantasan sarang nyamuk (PSN), 3M plus a. Tidak ada b. Ada berjalan tapi kurang baik (tidak terjadwal) c. Ada berjalan baik (terjadwal) 68. Kulit, kuku, telinga, dan gigi murid (sampe kelas 4) a. Kurang bersih lebih dari 10 orang b. Kurang bersih 6 - 10 orang c. Kurang bersih 1-5 orang d. Semuanya dalam keadaan bersih 69. Pengetahuan peserta didik tentang UKS (sampel kelas 4) a. Bisa menjawab 2 pertanyaan b. Bisa menjawab 3 pertanyaan c. Bisa menjawab 4 pertanyaan 70. Rotasi tempat duduk siswa a. Tidak ada/tidak pernah b. Ada 2 kali dalam setahun c. Ada 3 kali dalam setahun d. Ada 4 kali dalam setahun



25 50 75 100 0 50 75 100 0 50 100 20-25 45-50 70-75 95-100 50 75 100 0 50 75 100



J. Ketenagaan 71. Pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh guru dan atau kepala sekolah a. Belum ada guru/kepala sekolah yang sudah ditatar UKS b. 1 orang guru/kepoala sekolah yang telah di tatar UKS c. > 2 orang telah ditatar UKS 72. Jumlah siswa yang aktif memantau jentik nyamuk dilingkungan sekolah maupun rumah a. Tidak ada b. 10-20 siswa c. Separuh dari jumlah siswa d. Seluruh siswa JUMLAH NILAI AKHIR



50 75 100



10 25 75 100



I



KET



akumulatif dari seluruh ruangan yang ada



Kepadatan ruang kelas :



Perlengkapan UKS mencakup : tempat tidur periksa, lemari obat, snellen chart, tempat cuci tangan, P3K, timbangan dan pengukur tinggi badan Luas Ruangan Jumlah Siswa obat gosok, plester, kain kasa, alcohol, obat penurun panas oralit, obat merah



Komulatif dari seluruh KM, WC



Rasio WC =



Untuk seluruh WC : 1. sikat lantai, 2 Sapu lantai, 3. Sabun, 4 Karbol, 5. Sikat WC



Di Kelas 4-5



Kebersihan pribadi : kulit, mata, telinga, hidung, rambut, mulut, dan gigi



siswa di ambil random kelas 4 nilai komulatif dari 10 siswa



PSN dilingkungan sekolah dan rumah Jumlah Siswa Jumlah WC Materi Penyuluhan : 1. Kebersihan pribadi 2. Kebersihan lingkungan, 3. Gizi 4. Tumbuh Kembang



1. Cara menolong korban pingsan, 2. Cara menolong korban patah tulang, 3. cara perawatan luka dan menghentikan pendarahan 4. evakuasi korban kecelakaan



contoh : Diare, mimisan, DBD, kejang-kejang Penjaringan kesehatan : Pemeriksaan kesehatan siswa kelas 1 baru masuk Pemeriksaan berkala : Pemeriksaan siswa 2 kali/tahun oleh tenaga kesehatan



Diskusi kelompok penyuluhan/pembinaan lingkungan sekolah. Pendidikan keterampilan hidup sehat (drama, puisi, dan debat tentang kesehatan



Lihat rekap tes Kesegaran jasmani dalam 1 tahun terakhir tingkatan kelas 1 s/d VI



Lihat rekap tes Kesegaran jasmani dalam 1 tahun terakhir tingkatan kelas 1 s/d VI



Diambil yang terbaik bila bervariasi



Diambil yang terbaik bila bervariasi



Diambil yang terbaik bila bervariasi



Lihat SK tim pelaksana UKS



imbas dilihat dalam radius 500 m



Keterangan : % dari jumlah seluruh siswa



PSN, pemeriksaan jentik dalam wadah penampungan air bersih, secara teratur seminggu sekali



Lihat daftar pertanyan untuk wawancara sampel siswa : Sampel pertanyaan no. 28



Ketapang,



2016 Pemeriksa



(



)



LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANGAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



NILAI YANG DIBERIKAN KEBERSIHAN VENTILASI



RUANGAN R. Kepala Sekolah R. Guru R. Perpustakaan R. Ibadah R. UKS



Nilai Total



a b c d



Kebersihan dan kerapihan ruangan Option untuk masing-masing ruangan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



a b



Ventilasi dan pencahayaan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek



c d



Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



0 45-50 70-75 95-100



Aspek kebersihan dan kerapihan : 1. Tidak ada coretan 2. Tidak ada kotoran/sampah 3. Peralatan tertata rapi



0



Aspek ventilasi dan pencahayaan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau



45-50 70-75 95-100



2. Ruangan terang (ventilasi dari sisi kiri dan kanan) 3. Sirkulasi udara baik



Catatan : Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANGAN KELAS No



RUANGAN KELAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nilai Total



NILAI YANG DIBERIKAN KEBERSIHAN VENTILASI



a b c d



Kebersihan dan kerapihan ruangan Option untuk masing-masing ruangan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



a b



Ventilasi dan pencahayaan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek



c d



Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



0 45-50 70-75 95-100



Aspek kebersihan dan kerapihan : 1. Tidak ada coretan 2. Tidak ada kotoran/sampah 3. Peralatan tertata rapi



0



Aspek ventilasi dan pencahayaan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau



45-50 70-75 95-100



2. Ruangan terang (ventilasi dari sisi kiri dan kanan) 3. Sirkulasi udara baik



Catatan : Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai



LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN KEBERSIHAN DAN VENTILASI KAMAR MANDI/WC No



RUANGAN



NILAI YANG DIBERIKAN KEBERSIHAN VENTILASI



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nilai Total



a b c d



Kebersihan dan kerapihan ruangan Option untuk masing-masing ruangan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



a b



Ventilasi dan pencahayaan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek



c d



Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



0 45-50 70-75 95-100



Aspek kebersihan dan kerapihan : 1. Tidak ada coretan 2. Tidak ada kotoran/sampah 3. Peralatan tertata rapi



0



Aspek ventilasi dan pencahayaan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau



45-50 70-75 95-100



Catatan : Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai



2. Ruangan terang (ventilasi dari sisi kiri dan kanan) 3. Sirkulasi udara baik



LAMPIRAN PENILAIAN KOMPONEN KEBERSIHAN DAN VENTILASI RUANG PERPUSTAKAAN No



RUANGAN



KEBERSIHAN



NILAI YANG DIBERIKAN VENTILASI



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nilai Total



a b c d



Kebersihan dan kerapihan ruangan Option untuk masing-masing ruangan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



a b



Ventilasi dan pencahayaan Semua aspek tidak terpenuhi Memenuhi 1 aspek



c d



Memenuhi 2 aspek Memenuhi 3 aspek atau lebih



0 45-50 70-75 95-100



Aspek kebersihan dan kerapihan : 1. Tidak ada coretan 2. Tidak ada kotoran/sampah 3. Peralatan tertata rapi



0



Aspek ventilasi dan pencahayaan : 1. Tidak pengap dan tidak berbau



45-50 70-75 95-100



Catatan : Nilai yang dimasukkan ke dalam instrumen penilaian adalah nilai rata-rata Nilai rata-rata = Nilai Total : Jumlah Ruangan Yang dinilai



2. Ruangan terang (ventilasi dari sisi kiri dan kanan) 3. Sirkulasi udara baik