Form Penunjukan Dokter [PDF]

Citation preview

PENUNJUKAN DOKTER Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: …………………………………………………………………



Umur



: …………………. Tahun, Laki-laki / Perempuan



Alamat



: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………



Bukti diri / KTP



: …………………………………………………………………



Selaku : Diri sendiri (No. RM ………….)



Ayah



Suami



Anak



Ibu



Istri



Wali



……………………..



Terhadap : (di isi bila pembuat pernyataan bukan pasien sendiri) Nama



: …………………………………………………………………



Umur



: …………………. Tahun, Laki-laki / Perempuan



No. RM



: …………………………………………………………………



Dirawat di ruang



: …………………………………………………………………



Dengan ini menyatakan bahwa untuk menangani penyakit / gangguan kesehatan, maka saya menunjuk dokter : …………………………………………………………………………………………………………………………….. Apabila dikemudian hari dokter yang bersangkutan berhalangan karena alasan yang dapat dimaklumi. Maka untuk meneruskan perawatan selanjutnya, saya memilih : Memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit untuk menunjuk dokter pengganti yang sesuai dengan bidangnya. Memberikan kuasa kepada dokter tersebut di atas untuk menunjuk dokter pengganti yang sesuai dengan bidangnya Menunjuk sendiri dokter pengganti Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.



Semarang, ………………………



(…………………………………) (nama dan tanda tangan)