Form Penunjukan Person in Charge [PDF]

Citation preview

FORM PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC) BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN



Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/ Badan Usaha peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut : Nama Badan Usaha



:



Alamat Perusahaan



:



No Telp Kantor/ Fax/ Email



:



Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact Person BPJS Kesehatan dan bertanggung jawab atas pengelolaan data kepesertaan serta hak akses untuk Aplikasi New E-Dabu Badan Usaha. Nama PIC



:



Jabatan di perusahaan



:



Nomor Induk Kependudukan



:



No HP/ Email



:



Demikian untuk menjadikan perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.



.......................,.................................. Pimpinan Perusahaan



Materai 6000



..........................................................



Note : Tanda tangan dan Stempel Badan Usaha