9 0 7 KB
FORM PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC) BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/ Badan Usaha peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut : Nama Badan Usaha
:
Alamat Perusahaan
:
No Telp Kantor/ Fax/ Email
:
Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact Person BPJS Kesehatan dan bertanggung jawab atas pengelolaan data kepesertaan serta hak akses untuk Aplikasi New E-Dabu Badan Usaha. Nama PIC
:
Jabatan di perusahaan
:
Nomor Induk Kependudukan
:
No HP/ Email
:
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................,.................................. Pimpinan Perusahaan
Materai 6000
..........................................................
Note : Tanda tangan dan Stempel Badan Usaha