Form Penyelidikan STUNTING [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS STUNTING DINAS KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2021



Puskesmas Tanggal Penyelidikan I.



: : (Kosongkan Saja)



IDENTITAS UMUM a. Nama Anak



:



b. Anak ke



:



c. Tanggal Lahir



:



d. Berat Badan



:



e. PB /TB



:



f. Nama Ibu



:



g. Umur Ibu



:



h. Pekerjaan Ibu



:



i. Pendidikan Ibu



:



j. LILA Ibu



:



k. Nama Ayah



:



l. Umur Ayah



:



m. Pekerjaan



:



n. Pendidikan Ayah



:



o. Alamat



:



p. Gakin/Non Gakin



:



II. RIWAYAT ANAK a.



BB Lahir



:



b.



PB Lahir



:



c.



Asi Ekslusif



:



d.



MP-ASI Mulai diberikan



:



e.



Penolong Kesalinan



:



f.



Status Imunisasi



:



g.



Apakah anak rutin di bawa ke Posyandu



:



h.



Bagaimana Pola makan anak



: .................................................



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas



( Nip.



Petugas



)



(



)



LAMPIRAN FOTO