Form Penyelidikan KLB Malaria [PDF]

Citation preview

KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA NO. KUESIONER : …………………………. Tanggal wawancara



: ………………………….



PUSKESMAS



: ………………………….



I. IDENTITAS 1. N A M A 2. ALAMAT



: …………………………. KABUPATEN



:……………………………… UMUR :……. Tahun …… Bulan : JLN. ………………………………………….. RT. … RW. …… KEL./ DESA …………………………. Kecamatan …………………………



II. RIWAYAT PENYAKIT 1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :



 Demam  Menggigi  Menggigil berulang  Mengigil dg keringat berlebihan  Mual dan / Muntah  Kejang-kejang  Urine berwarna merah  Tidak sadar/pingsan  . . . . . . . . . 2. Tanggal mulai merasakan gejala : . . . . . . . . . . . . 3. Setahun yang lalu pernah sakit seperti sekarang : Ya / tidak , kapan . . . . . . . . 4. Kondisi penderita saat wawancara : Sakit / sembuh / meninggal / dirawat Bila dirawat, dimana : . . . . . . . . . . . Bila meninggal, Kapan : . . . . . . . . III. RIWAYAT PENGOBATAN 1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali 2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali 3. Obat yang sudah diberikan



: : : :



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



. . . .



IV. RIWAYAT KONTAK  Apakah di rumah / sekitar rumah / tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .  Apakah sebulan sebelum sakit pergi ke luar daerah ? Ya / Tidak Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , kemana : . . . . . . . . . . .



V. PEMERIKSAAN SPESIMEN - Sediaan yang diambil sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hasil Lab : + / - , jenis plasmodium : . . . . . . . . - Sebelum sakit pernah diambil darah pada ujung jari : ya / tidak Hasil Lab : + / - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



. . . .



. . . .



. . . .