12 0 65 KB
KLINIK SETYA BHAKTI Jl.RAYA BOGOR KM.30 CIMANGGIS – DEPOK 16953 TELP.(021) 871 1517 – 871 1518, FAX. (021) 8771 1809
PERMINTAAN PEMERIKSAAN Kepada, Yth Bag. RO Setya Bhakti Di tempat Mohon dilakukan pemeriksaan Tandai ( X ) pada permintaan yang diperlukan
RONTGEN UMUM
Thorax PA Thorax PA / Lat Top Lordotic Cor Analisa Cranium PA / Lat Os nasale Mastoid Towne Basic cranil B.N.O Bone Survey
T.M.J R + L Clavicula Eisler Bahu Sinus paranasalis Humerus Foramen opticum Siku V.Cervical Anterbrachii V.Thoracal Perg. Tangan V.Lumbo sacral Tangan Pelvis Jari Tangan Abdomen PA Tulang iga (Costae) Abdomen 3 posisi
Kiri Kanan Kiri+Kanan
Femur Lutut Cruris Perg. Kaki Kaki Jari Kaki Art. Coxae Calcaneus Mammografi Lain-lain :
Kiri Kanan Kiri+Kanan
Depok,
20 …..
Dokter Pengirim