Form Permohonan Petikan Putusan [PDF]

Citation preview

Baturaja,



2015



Perihal : Permohonan Salinan / Petikan Putusan Kepada Yth : Ketua Pengadilan Negeri Baturaja Jl. HS. Simanjuntak No. 0792 Baturaja Di Baturaja Dengan Hormat, Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat No Telp / Email



: …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : ………………………………………………………………….



Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Baturaja untuk mendapatkan Salinan / Petikan Putusan atas nama (…………………………………..) / Nomor Perkara (………………………………………….) yang akan digunakan untuk keperluan (…………………………………………..) Sebagai Kelengkapan Permohonan bersama ini saya lampirkan 1. Fotocopy KTP / SIM (1 Lembar) 2. Fotocopy KK (1 Lembar) 3. Foto Berwarna 4 x 6 (1 Lembar) Demikian Permohonan ini saya buat, kiranya agar Ketua Pengadilan Negeri Baturaja mengabulkan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya,



(…………………………………)