Form Permohonan Surat Keterangan [PDF]

Citation preview

Blora, KEPADA Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Blora di.BLORA



Perihal : Permohonan Surat Keterangan



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat lahir Umur / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kebangsaan Tempat Tinggal Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir



: : : : : :



………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… : ………………………………………………………..……..…… : ………………………………………………………..……..…… : ………………………………………………………..……..……



Dengan ini dihadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Blora hendak mengajukan permohonan yaitu mohon untuk dapatnya diterbitkan surat keterangan yang menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, telah saya lampirkan dalam permohonan ini antara lain : - Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP). - Foto Copy Kartu Daftar Susunan Keluarga (KSK). - Foto Copy surat Keterangan Catatan Kepolisian. - Daftar Riwayat Hidup. - Surat keterangan atau pengantar dari Kepala Desa - Surat Pernyataan tidak pernah dihukum dan Rp.6000,- Foto Copy Ijasah terakhir.



dibubuhi



meterai



Adapun Surat Keterangan tersebut diatas akan saya gunakan untuk memenuhi persyaratan administrasi sebagai : …………….…………….. ………...... ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Demikian permohonan sampaikan terima kasih.



ini



dibuat,



atas



terkabulnya



Hormat Pemohon,



__________________



kami



SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN



Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir Umur Kebangsaan Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat/Tempat tinggal



: : : : : : : : :



:



………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..…… ………………………………………………………..……..……



Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Dihukum Karena Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)Tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.



Blora, Yang membuat pernyataan



Meterai Rp. 6.000,-



________________________