Form, 06 Surat Keterangan Sakit [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN SAKIT



Jl. Ramania No. 3 Sidodadi - Samarinda Ulu Kota Samarinda – 75123 – Fax. (0541) 7272700 Tlp. (0541) 739772 / 7272667



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



:



Umur



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Keperluan



:



Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, Yang bersangkutan memerlukan istirahat selama Dari tanggal



(



) hari.



s/d



Demikian surat keterangan sakit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda,



20



Dokter yang memeriksa,