Surat Keterangan Sakit [PDF]

Citation preview

DOKTER HERRY PRASETYANTO Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun



DOKTER HERRY PRASETYANTO Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun



SURAT KETERANGAN SAKIT



SURAT KETERANGAN SAKIT



Dokter yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dari hasil



Dokter yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dari hasil



pemeriksaan kepada pasien :



pemeriksaan kepada pasien :



Nama



: ...............................................................................



Nama



: ...............................................................................



Umur



: …………………………………………………...



Umur



: …………………………………………………..



Pekerjaan



: …………………………………………………..



Pekerjaan



: …………………………………………………..



Alamat



: …………………………………………………..



Alamat



: …………………………………………………..



Keterangan



: …………………………………………………..



Keterangan



: …………………………………………………..



Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien diatas, pasien dinyatakan sakit dan



Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien diatas, pasien dinyatakan sakit dan



perlu istirahat sakit selama…..…(….hari) tanggal…………………



perlu istirahat sakit selama…..…(….hari) tanggal…………………



Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagamana



Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagamana



mestinya.



mestinya. Madiun, ………………..2018



Madiun, ………………..2018



dr Herry Prasetyanto



dr Herry Prasetyanto



DOKTER HERRY PRASETYANTO Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun



DOKTER HERRY PRASETYANTO Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun SURAT KETERANGAN SEHAT



SURAT KETERANGAN SEHAT Dokter yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dari hasil pemeriksaan kepada pasien : Nama : ................................................................................ Umur : …………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………... Alamat : …………………………………………………... Keperluan : …………………………………………………... a. Pemeriksaan Fisik Tinggi badan : Berat Badan : b. Pemeriksaan Umum Tensi : Nadi : Pernapasan : Suhu : c. Keadaan Mata : (Sehat/Buta warna) Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pasien dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT Madiun, ………………..2018



Dokter yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dari hasil pemeriksaan kepada pasien : Nama : ............................................................................... Umur : …………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………….. Keperluan : ………………………………………………….. a. Pemeriksaan Fisik Tinggi badan : Berat Badan : b. Pemeriksaan Umum Tensi : Nadi : Pernapasan : Suhu : c. Keadaan Mata : (Sehat/Buta warna) Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pasien dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT Madiun, ………………..2018



dr Herry Prasetyanto dr Herry Prasetyanto



DOKTER HERRY PRASETYANTO



Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu



Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun adiun SURAT RUJUKAN



DOKTER HERRY PRASETYANTO Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun SURAT RUJUKAN



Kepada Yth. Ts Di Rumah sakit …………..



Kepada Yth. Ts Di Rumah sakit …………..



Dokter yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dari hasil Dokter yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dari hasil



pemeriksaan kepada pasien :



pemeriksaan kepada pasien :



Nama



: ...............................................................................



Umur



: …………………………………………………..



Nama



: ...............................................................................



Alamat



: …………………………………………………..



Umur



: …………………………………………………...



Keterangan



: …………………………………………………..



Alamat



: …………………………………………………..



…………………………………………………..



Keterangan



: ………………………………………………….. …………………………………………………..



…………………………………………………..



…………………………………………………..



Mohon Penanganan lebih lanjut pasien tersebut di atas. Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagamana mestinya. Atas perhatian



Mohon Penanganan lebih lanjut pasien tersebut di atas. Demikian surat ini



TS. Terimakasih



dibuat untuk dapat dipergunakan sebagamana mestinya. Atas perhatian Madiun, ………………..2018



TS. Terimakasih Madiun, ………………..2018



dr Herry Prasetyanto dr Herry Prasetyanto



DOKTER HERRY PRASETYANTO



Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun



Jam 06.00-09.00 dan 17.00-20.00 Jl. Raya Tiron No.97,Ruko 4, Kec Madiun, Kab Madiun PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS



PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ...................................................................................................... Usia : ...............................................................................................(L/P) Alamat : ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa : 1. Injeksi IM/IV 2. Hecting / sirkumsisi 3. Nebu / .................. Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan : Nama : ................................................................................................... Usia : ............................................................................................(L/P) Alamat : ................................................................................................... Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya : 1. Telah diberikan informasi dan penjelaan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis tersebut. 2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter. Madiun, ................... 20..... Dokter Yang menyatakan



(.........................................)



Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ...................................................................................................... Usia : ...............................................................................................(L/P) Alamat : ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa : 1. Injeksi IM/IV 2. Hecting / sirkumsisi 3. Nebu / .................. Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan : Nama : ................................................................................................... Usia : .............................................................................................(L/P) Alamat : ................................................................................................... Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya : 1. Telah diberikan informasi dan penjelaan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis tersebut. 2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter. Madiun, ................... 20..... Dokter Yang menyatakan



(.........................................)



(.........................................)



Saksi II



Saksi I



(.........................................)



(.........................................)



(.........................................)



Saksi II



Saksi I



(.........................................)



(.........................................)



DOKTER HERRY PRASETYANTO Buka Praktik BPJS/Umum: Senin-Sabtu