Form Permohonan User SISRUTE [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE



SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN



No. Dokumen



FRM/INEV/002



Versi



1



Tanggal



15 Februari 2022



Tanggal Pengajuan User



:



20 -04-2002



Nama



:



Agus Muda Asmara



NIP



:



197801192010011004



Jabatan Nama Fasyankes/Dinkes Kode Fasyankes/Dinkes Kategori User* Alamat Kabupaten/Kota Provinsi No. Telepon Fasyankes/Dinkes



: : : : : : : :



perawat Puskesmas Jatinom (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171) RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes Tanjunganom krajan Jatinom Klaten Jawa Tengah



Permohonan Tujuan Penggunaan



: :



Permohonan User Aplikasi SISRUTE Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE



Daftar Permohonan User NO 1



Nama Agus Muda Asmara



2 3 dst



NIK 19780119201001100 4



No HP Aktif 081326597447



Email [email protected] m



Pemohon, (Agus Muda Asmara) Menyetujui, Atasan Pemohon Jabatan ttd & stempel



*) Coret yang tidak perlu Keterangan:



(dr Bekti Wahyuni)



FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE



SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN



1. 2. 3.



No. Dokumen



FRM/INEV/002



Versi



1



Tanggal



15 Februari 2022



User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun dalam satu fasyankes Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut



CONTOH PENGISIAN FORM