12 0 44 KB
FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal Pengajuan User
:
Nama
:
NIP
:
Jabatan Nama Fasyankes/Dinkes Kode Fasyankes/Dinkes Kategori User* Alamat Kabupaten/Kota Provinsi No. Telepon Fasyankes/Dinkes
: : : : : : : :
Permohonan Tujuan Penggunaan
: :
Daftar Permohonan User NO 1 2 3 dst
No. Dokumen
FRM/INEV/002
Versi
1
Tanggal
15 Februari 2022
(Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171) RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Permohonan User Aplikasi SISRUTE Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE
Nama
NIK
No HP Aktif
Email
Pemohon, (………………..) Menyetujui, ________________________ Ditjen Pelayanan Kesehatan
Atasan Pemohon Jabatan ttd & stempel
( …………………………….)
*) Coret yang tidak perlu Keterangan:
( …………………)
FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
1. 2. 3.
No. Dokumen
FRM/INEV/002
Versi
1
Tanggal
15 Februari 2022
User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun dalam satu fasyankes Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut