Form Permohonan User SISRUTE [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE



SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN



Tanggal Pengajuan User



:



Nama



:



NIP



:



Jabatan Nama Fasyankes/Dinkes Kode Fasyankes/Dinkes Kategori User* Alamat Kabupaten/Kota Provinsi No. Telepon Fasyankes/Dinkes



: : : : : : : :



Permohonan Tujuan Penggunaan



: :



Daftar Permohonan User NO 1 2 3 dst



No. Dokumen



FRM/INEV/002



Versi



1



Tanggal



15 Februari 2022



(Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171) RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes



Permohonan User Aplikasi SISRUTE Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE



Nama



NIK



No HP Aktif



Email



Pemohon, (………………..) Menyetujui, ________________________ Ditjen Pelayanan Kesehatan



Atasan Pemohon Jabatan ttd & stempel



( …………………………….)



*) Coret yang tidak perlu Keterangan:



( …………………)



FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE



SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN



1. 2. 3.



No. Dokumen



FRM/INEV/002



Versi



1



Tanggal



15 Februari 2022



User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun dalam satu fasyankes Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut