Form Persetujuan Atau Penolakan Tindakan Transfusi Darah Dan Produk Darah [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720 Telp. (021) 300 21 633, Email : [email protected], Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id



RM.KEP.08.012.2019



No. RM FORMULIR:: PERSETUJUAN/PENOLAKAN Nama TINDAKAN TRANSFUSI DARAH DAN Tanggal Lahir : Ruangan : PRODUK DARAH



DOKTER PELAKSANA TINDKAN/DPJP PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI



NO 1 2 3 4 5 6 7 8



JENIS INFORMASI Diagnosis Tindakan kedokteran Indikasi pemberian transfusi Tata cara pemberian transfusi Tujuan transfuse Resiko dan komplikasi Prognosis Alternatif dan resiko



: ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................



ISI INFORMASI



TANDA ( √ )



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. (TTD & Nama Jelas) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beritanda / paraf dikolom sebelah kanan dan telah memahaminya penjelasan yang diberikan.



(TTD & Nama Jelas) • Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.



PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya, Nama,............................................................................ Umur .............tahun, Laki-Laki/Perempuan*, Alamat .................................................................................................... Dengan ini saya menyatakan Persetujuan / Penolakan untuk pemberian transfusi darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri/ .................................................................................... Saya* bernama ............................................................................. Umur .................................... tahun, LakiLaki/Perempuan *, Alamat ................................................................................................................................................................ . Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung izin Tuhan Yang Maha Esa. *Coret Yang Tidak Perlu



Bekasi, ......................................... Yang Membuat Pernyataan,



(.....................................................) TTD & Nama Jelas



Saksi



Dokter Anastesi



(...................................................) TTD & Nama Jelas



(...............................................) TTD & Nama Jelas