Form Persetujuan Dan Penolakan Tindakan [PDF]

Citation preview

FORMAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Nomor Rekam medis Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi No JENIS INFORMASI 1 Diagnosis 2 Tindakan Kedokteran 3 Indikasi Tindakan 4 Jenis Tindakan 5 Resiko Tindakan 6 Komplikasi 7 Prognosis 8 Alternatif Tindakan lain 9 Lain - lain



ISI INFORMASI



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal tersebut diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas secara jelas dan benar serta telah memahami informasi tersebut diatas. PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Nama : _______________________________________________ Umur : _______________________________________________ Jenis Kelamin : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________ _______________________________________________ dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya * Nama : _______________________________________________ Umur : _______________________________________________ Jenis Kelamin : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________ _______________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.



Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.



Saksi



Dokter



Purbalingga, Yang menyatakan *



1. (__________________) 2. (__________________)



(_____________________)



(_____________________)



* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat



N / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN



PEMBERIAN INFORMASI



TANDA (√)



paraf petugas



paraf px



PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN



K* untuk dilakukan tindakan ___________________________ ______ saya *



tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk bul.



a ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan ainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.



tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk ersebut tidak dilakukan.



atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak but. Purbalingga, Yang menyatakan *



(_____________________)



informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat