Form Penolakan Tindakan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUKAMAKMUR Jl. Banda Aceh-Medan Km 16,5 Sibreh Aceh Besar Kode Pos 23361



SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis kelamin Usia Alamat No HP/Telp Hubungan dengan Pasien



: : : : : :



Dengan ini menyatakan Menolak untuk dilakukan tindakan Medis berupa : ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Maka kami menyatakan keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut,setelah mendapatkan keterangan secukupnya tentang faedah dan akibatnya. Demikian Surat penolakan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan segala risiko atas penolakan ini biar saya/keluarga pasien yang menanggung.



Aceh Besar,...................... Yang Membuat Pernyataan



(



)