Form Penolakan Tindakan Medis [PDF]

Citation preview

KOP FASKES



SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, 1. Nama



:



2. Umur/Jenis Kelamin



:



3. Alamat Jelas



:



4. Nomor Identitas Diri



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan : 1. Nama



:



2. Umur



:



tahun



3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan 4. Alamat Jelas



:



Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya: a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa penyuntikan Vaksin Anti Rabies. b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas. c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan petugas. d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada tubuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun perdata. e. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.



Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Petugas Pelaksana



Saksi



Singaraja, 2022 Yang membuat pernyataan



( ........................................... )



( ........................................... )



( ............................................ )