Surat Penolakan Tindakan Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS PICUNG Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.16 PicungPandeglang 42275 Email : [email protected]



SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED REFUSAL) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



Dengan



ini



menyatakan



MENOLAK



untuk



dilakukan



tindakan



medis



berupa



………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………....................................................................... terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain ) ……….…………………………… Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga kesehatan Puskesmas Picung kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.



Picung, …………………………... 2021; Pukul : ……………….. WIB Yang Menyatakan



Yang Memberikan Penjelasan



( …………………...……………..)



(….………………………………)



Saksi I



Saksi II



( ………………………………….)



(……………….…………………)



) coret yang tidak perlu



SURAT PENOLAKAN RUJUKAN (INFORMED REFUSAL) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



Bertindak



terhadap



diri



saya



/



suami



/



istri



/



anak



/



hubungan



lain



*)



…………………………………….……….…………… Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/ yang lebih tinggi kepada pasien di bawah ini : Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga kesehatan Puskesmas Picung kepada saya, termasuk perihal pembiayaan, akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya. Picung, …………………………….... 2021; Pukul : …….………….. WIB Yang Menyatakan



Yang Memberikan Penjelasan



( …………………...……………..)



(….………………………………)



Saksi I



Saksi II



( ………………………………….)



(……………….…………………)



*) coret yang tidak perlu



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS PICUNG Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.16 PicungPandeglang 42275 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN ( INFORMED REFUSAL ) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/saudara kandung/ hubungan lain*) ………………………………............... Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



No. RM



: ………………………...………………………………..



Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan : *) 1. Tindakan medis; berupa ………………………………………………………………..……………… 2. ………………………………………………………………………………………………………….. Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga kesehatan Puskesmas Picung kepada saya; tentang akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut, termasuk perihal pembiayaan. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya. Picung, ………………..…… 2021; Pukul : …….… WIB Yang Menyatakan



Yang Memberikan Penjelasan



( …………………...……………..)



(….………………………………)



Saksi I



Saksi II



( ………………………………….)



(……………….…………………)



Keterangan : *) lingkari yang perlu



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………............... Nama



: ………………………………………………….…........



Umur



: ………………………………………………….………



Jenis kelamin



: ………………………………………………….………



Alamat



: ………………………………………………….………



No. RM



: ………………………...………………………………..



Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Picung(pulang atas permintaan sendiri). Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.



Picung, ………………..…..………... 2021; Pukul : …….………….. WIB Yang Membuat Pernyataan,



Yang Memberikan Penjelasan DPJP,



( …………………...……………..)



(….………………………………)



PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS PICUNG Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 PicungPandeglang 42275 Email : [email protected]



FORMULIR RESUME PASIEN PULANG 1. No. Rekam Medis



:



2. Nama Pasien



:



3. Tanggal Masuk



:



Tanggal Keluar :



4. Keterangan Pulang : 1. Atas instruksi Dokter 2. Atas permintaan sendiri, alasan …………………..…………… 5. Diagnosa akhir



:



……………………………………………………………………….



…………. 6. Terapi farmakologi /obat 



…………………………………………………………………..……….







…………………………………………………………………..……….







………………………………………………………………..………….







…………………………………………………………………………...



7. Saran tindak lanjut : …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………..……………. 8. Berkas yang dibawa pulang : 



Hasil Laboratorium (fotocopy)







Lain – lain ……………………….



9. Jadwal kontrol kembali : Hari ……………….….., Tanggal………………………. 2016



Dokter Penanggung Jawab Pasien,



(….………………………………)