Surat Penolakan Dan Tindakan Keperawatan [PDF]

Citation preview

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN RAWAT INAP Yang bertanda tangan dibawah ini 1



2



PASIEN Nama Umur/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Telepon



: : : : :



PIHAK KELUARGA Nama Umur/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Telepon



: : : : :



Setelah mendapat penjelasan secara rinci dari Dokter/Petugas Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pesawaran mengenai pemeriksaan,pengobatan dan perawatan serta tindakan medik serta tindakan medik lainya akan yang akan dilaksanakan terhadap diri saya/keluarga saya ,dengan segala akibat sampingan yang mungkin terjadi ,maka demi kesembuhan penyakitnya ,dengan ini saya menyatakan: SETUJU /TIDAK SETUJU*)Untuk rawat inap. a.



Memberi wewenang kepada Dokter/Perawat /Bidan /Petugas Kesehatan lainnya yang ditunjuk oleh Direktur RSUD PESAWARAN untuk memberikan / melakukan pemeriksaan, perawatan ,pengobatan dan tindakan medik lainya berdasarkan indikasi penyakitnya.



b.



Selama menjalani pemeriksaan ,pengobatan dan perawatan serta tindakan medik lainya di RSUD PESAWARAN , mohon dapat ditempatkan pada. Ruang : Kelas :



c.



Selanjutnya saya sanggup dan bersedia untuk melunasi segala biaya yang diperlukan Untuk keperluan pemeriksaan pengobatan dan perawatan serta tindakan medis lain Nya yang sesuai dengan Ruangan /Kelas yang disediakan.



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab Mengetahui



Pesawaran,……………



20……. Saksi Petugas RSUD PESAWARAN



Yang membuat pernyataan 1. Pasien Materai Rp .



(……………………………………….) (………………………………………….)



*Coret yang tidak perlu *Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan



2. Keluarga pasien



(…………………………..)



INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS) SK.DIR.JEND.YAN.MED.NO.HK.00.06.3.5.1866/1999 Yang bertandatangan di bawah ini Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Telp. / HP : Dengan ini menyatakan * SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan tindakan medis berupa** : Terhadap : diri saya / suami*/ istri*/ anak* / ayah* / ibu* / saya*, dengan Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Telp. / HP No. RM



: : : : : :



yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun. Gedong Tataan, Yang membuat pernyataan



Dokter/ Dokter Gigi (



)



Saksi 1. Perawat



:



Saksi 2. Keluarga Pasien :



*Coret yang tidak perlu *Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan



(



)



Surat Umpan Balik Rujukan Nomor : 800/



/RSUD.PSWRN/



/2015



Kepada Yth Sejawat RS / Puskesmas



:



Di



:



Kami Kembalikan penderita : Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



Dengan hasil pemeriksaan : Diagnosa



:



…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Pengobatan yang telah diberikan : …. ………………………………………………………………………………………………………... ………....................................................................................................................................................… Anjuran : …………………………………………………………………………..……………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………



Gedong Tataan, ……………2015 Dokter yang merawat



…………………………



*Coret yang tidak perlu *Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan



SURAT KETERANGAN DIRAWAT Nomor : 800/



/RSUD .PSWRN/



/2015



Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa: Nama



:



Tempat /Tgl.Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Menyatakan bahwa klien/Pasien kami tersebut pada saat ini benar –benar sedang menjalani perawatan Ruang : Diagnosa



:



Tanggal masuk



:



Oleh karena itu mohon diterbitkan surat rujukan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Gedong Tataan, dr / Perawat Ruang……………………… RSUD Pesawaran



.



*Coret yang tidak perlu *Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan



2015