Form PG-SGA-pdf-pdf - En.id [PDF]

Citation preview

Pasien Informasi ID



Mencetak Pasien-Generated Subjektif Global Assessment (PG-SGA) Sejarah (box 1-4 dirancang untuk diselesaikan oleh pasien.) 1. Berat (Lihat Lembar Kerja 1) Dalam ringkasan berat badan saya saat ini dan baru-baru ini:Saat ini saya berat sekitar Saya tentang



pon kaki



tinggi



Satu bulan yang lalu saya beratnya sekitar pon Enam bulan lalu saya beratnya sekitar pon menurun



tidak berubah



meningk at



Box 1



3. Gejala:Saya memiliki masalah berikut yang telah membuat saya cukup makan selama dua minggu terakhir (periksa semua yang tidak ada masalah berlaku): makan tidak nafsu makan, hanya tidak merasa mual seperti makan muntah diare luka mulut sembelit kering hal rasa lucuatau tidak memiliki bau mengganggu mulut saya rasa masalah menelan merasa cepat rasa sakit; kelela dimana? han lain** ** Contoh: depresi, uang, atau masalah gigi



2. Makanan Intake:Dibandingkan dengan asupan normal saya, saya akan menilai asupan makanan tanpa selama sebulan terakhir sebagai: perubahan lebih dari biasanya Saya sekarang mengambil: kurang dari makanan biasatapi kurang dari jumlah normal sedikit makanan padat hanya suplemen cairan nutritonal sangat sedikit hal hanya menyusui tabung atau hanya gizi (0) dengan vena 2



4.Kegiatandan



Fungsi:Lebihbulan lalu, saya akan umumnya menilai aktivitas saya sebagai: yang normal dengan tidak ada batasan tidakdiri saya normal, tapi mampu menjadi bangun dan dengan kegiatancukup normal tidak merasasampai dengan kebanyakan hal, tetapi di tempat tidur atau kursi kurang dari setengah hari dan menghabiskan sanggupuntuk melakukan sedikit aktivitas sebagian besarterbaring hari di tempat tidur atau kursi cantikbanyak di tempat tidur, jarang keluar dari tempat tidur



kotak 4



kotak 3 © FD Ottery 2005 email: [email protected] atau [email protected]



kotak



Skor aditif dari box 1-4 S EBUAH



The remainder of this form will be completed by your doctor, nurse, dietitian, or therapist. Thank you.



Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) Lembar Kerja 1 - Scoring Berat (Wt) Rugi



Skor aditif dari box 1-4 (Lihat Side 1)



Untuk menentukan skor, menggunakan data berat badan 1 bulan jika tersedia. Gunakan 6 Data bulan hanya jika tidak ada data berat badan 1 bulan. Gunakan poin di bawah ini untuk skor perubahan berat badan dan menambah satu poin tambahan jika pasien memiliki berat badan yang hilang selama 2 masa lalu



S EBUAH



kehilangan berat dalam 1 bulan Hai kehilangan Wt dalam 6 bulan 4 20% atau lebih besar 10% atau lebih besar 3 10 -19,9% 5-9,9% 2 6 - 9,9% 3-4,9% 1 2 - 5,9% 2-2,9% 0-1,9% 0 0-1,9%



skor numerik dari Lembar Kerja 1



5. Lembar Kerja 2 - Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan gizi Semua diagnosa yang relevan (sebutkan) Salah satu titik masing-masing: Kanker AIDS paru atau cachexia jantung kehadiran fistul trauma kronis ketidakcukupan



a



Kehadiran decubitus, luka terbuka, atau lebih besar usia dari 65 tahun ginjal



skor numerik dari Lembar Kerja 2



B



6. Lembar Kerja 3 - Permintaan metabolik Skor untuk stres metabolik ditentukan oleh sejumlah variabel yang dikenal untuk meningkatkan protein & kalori kebutuhan. skor ini begitu aditif yang seorang pasien yang mengalami demam> 102 derajat (3 poin) dan pada 10 mg prednison kronis (2 poin) akan memiliki nilai aditif untuk bagian ini dari 5 poin. Menekankan Demam durasi demam kortikosteroid steroid



tak satupun (0)



rendah (1)



tidak demam > 99 dan 10 dan 30mg prednison setara / hari)



7. Lembar Kerja 4 - Ujian Fisik Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif dari 3 aspek komposisi tubuh: lemak, otot, & status cairan. Karena ini adalah subjektif, setiap aspek dari ujian berperingkat untuk tingkat defisit. Defisit otot dampak menunjukkan skor lebih dari defisit lemak. Definisi kategori: 0 = tidak ada defisit, 1 + = ringan defisit, 2 + = sedang 3+ = parah Status otot: Status cairan: kuil (temporalis otot) 0 1+ 2+ 3+ pergelangan kaki edema 0 1+ 2+ 3+ klavikula (pectoralis & deltoids) 0 1+ 2+ 3+ edema sakral 0 1+ 2+ 3+ bahu (deltoids) 0 1+ 2+ 3+ ascites 0 1+ 2+ 3+ otot interoseus 0 1+ 2+ 3+ Global cairan Peringkat Status 0 1+ 2+ 3+ Tulang belikat (Latissimus dorsi, trapezius, deltoids)0 1+ 2+ 3+ paha (paha depan) 0 1+ 2+ 3+ skor numerik dari Worksheet 4 betis (gastrocnemius) 0 1+ 2+ 3+ otot global Peringkat Status 0 1+ 2+ 3+ Lemak Toko: bantalan lemak orbital 0 1+ 2+ 3+ trisep kulit lipat 0 1+ 2+ 3+ lemak atasnya tulang rusuk yang lebih rendah 0 1+ 2+ lemak global Peringkat defisit 0 1+ 2+ 3+



Tanda tangan dokter tahap A Baik dipelihara Tidak ada wt loss



3+



RD RN PA MD DO Lain



Lembar Kerja 5 - Kategori PG-SGA Global Assessment Kategori



Total skor PG-SGA



tahap B Sedang malnutrisi 5% loss wt dalam 1



bulan ATAU gain wt Terbaru (Atau 10% di 6 mos) (Atau> 10% di 6 mos) ATAU loss wt progresif ATAU loss wt progresif asupan gizi Tidak ada defisit ATAUsignifikan baru-baru ini penurunan yang pasti asupan Defisit parah pada peningkatan asupan Nutrisi Dampak Tidak sekarang dampak gizi Hadir dampak Gejala gizi ATAUSingificant baru-baru ini Gejala (PG-SGA Box 3) Gejala (PG-SGA Box 3 ) peningkatan memungkinkan asupan berfungsi Tidak defisit OR defisit fungsional moderat parah fungsional defisit



(Totalskor numerik dari A + B + C + D di atas) (Lihat rekomendasi triase di bawah ini) Global Peringkat PG-SGA (A, B, atau C) = Tanggal



Gizi Rekomendasi Triage: skor aditif digunakan untuk menentukan intervensi gizi khusus termasuk pasien & pendidikan keluarga, manajemen gejala termasuk intervensi farmakologis, dan intervensi gizi yang tepat (makanan, suplemen gizi, enteral atau parenteral triase). intervensi gizi baris pertama meliputi manajemen gejala optimal. Triage berdasarkan skor titik PG-SGA 0-1 Tidak ada intervensi diperlukan saat ini. Penilaian ulang secara rutin dan teratur selama pengobatan. 2-3 Sabar & family education by dietitian, nurse, or other clinician with pharmacologic intervention as indicated by symptom survey (Box 3) and lab values as appropriate. 4-8 Requires intervention by dietitian, in conjunction with nurse or physician as indicated by symptoms (Box 3).



D