Form PPRA [PDF]

Citation preview

REKAM PEMBERIAN ANTIMIKROBA KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA) Nama No RM Tgl lahir Jenis kelamin



: : : :



Nama Antimikroba Profilaksis



Status KELAS MRS/KRS Ruangan Dosis Antimikroba



: BPJS/UMUM/ ASURANSI : : :



Waktu Pemberian Antimikroba Profilaksis Tanggal Jam



Diagnosa : Dokter :



Waktu Tindakan Pembedahan Tanggal Jam



*diisi oleh perawat ruangan atau perawat IBS Nama Antimikroba Empiris



Dosis Antimikroba Tanggal Jam



Nama Antimikroba Empiris



Jam



Waktu Pemberian Antimikroba Empiris Tanggal Jam Jam Jam Jam



Jam



Tanggal Jam



Jam



Jam



Jam



Tanggal Jam



Waktu Pemberian Antimikroba Empiris Tanggal Jam Jam Jam Jam



Jam



Tanggal Jam



Jam



Jam



Jam



Tanggal Jam



Waktu Pemberian Antimikroba Definitif Tanggal Jam Jam Jam Jam



Jam



Tanggal Jam



Jam



Jam



Dosis Antimikroba Tanggal Jam



Nama Antimikroba Definitif



Jam



Tanggal Jam



Jam



Dosis Antimikroba Tanggal Jam



Jam



Apoteker