5 0 58 KB
Nama:
No RM:
Tanggal
Bangsal :
Jenis Kelamin: Perempuan
Berat Badan Tinggi Badan
Usia: tahun bulan
STEP 1
Apakah IMT berada dibawah standar acuan ?
IMT Tidak
0
Ya
2
Tidak
0
Ya STEP 2
Apakah akhir-akhir Kehilangan BB yang ini anak tidak diharapkan mengalami penurunan berat Baju terasa longgar badan ?
1
Penambahan BB yang rendah (jika < 2 tahun) Tidak Asupan makan seperti biasa
0
Ya STEP 3
Apakah satu Mengalami penurunan minggu terakhir asupan makan untuk satu anak mengalami penurunan asupan minggu terakhir makan ? Ya Tidak ada asupan makan (atau asupan sangat sedikit) untuk 1 minggu terakhir
STEP 4
Apakah kebutuhan Tidak gizi anak dipengaruhi oleh Ya kondisi anak untuk kurang lebih 1 minggu ke depan ? Untuk 1 minggu ke depan :
1
2
0 1
Mengalami penurunan asupan Dan/atau Mengalami peningkatan kebutuhan dan/atau Mengalami peningkatan kehilangan Ya Tidak ada asupan (atau asupan sangat sedikit) untuk 1 minggu ke depan STEP 5
Jumlahkan skor keseluruhan (total dari step 1 hingga step 4)
Keterangan : Skor < 2 = Tidak Beresiko Malnutrisi Skor ≥ = Resiko Malnutrisi
Total skor PYMS
-