Form Rawat Inap [PDF]

Citation preview

RSUD SEKAYU PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN RUANGAN BERSALIN Tgl : Sumber data : Rujukan :



RM ….. Nama : Tgl / lahir : No.RM :



Jam : keluarga



pasien tidak Ya



L/P Ruangan :



Lainnya



Rs………………



Puskesmas……………



Dokter………..



Bidan



………. Dx Rujukan ………………………



Dokter yang bersangkutan



DPJP



Bidan



Nama Tanda Tangan A. Data Subjektif 1. Keluhan Utama : 2. Riwayat Keluhan : 3. Riwayat menstruasi 



Menarche umur : …………….tahun



Siklus :………..hari



teratur



tidak teratur



Lama:



……hari  Volume : ………….cc Keluhan saat haid : …….. 4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Jenis Umur hamil



partu



Tgl



N o



Penolong



Anak



Keadaan anak skrg



s



Partu



abortu



prematu



ater



Nake



No



s



s



r



m



s



n



BB



JK L K



Hidup



L P



meningga l



Norma



caca



l



t



5. Riwayat pemakaian kontrasepsi Tidak menggunakan 6. Riwayat hamil ini    



menggunakan, jenis ……



HPHT :………… TP :…… ANC : Tidak Ya, di : dokter kandungan Frekuensi : 1x 2x 3x >3x Imunisasi TT : Keluhan saat hamil : mual muntah perdarahan



lama pemakaian



dokter umum bidan tidak Ya :…….kali pusing sakit kepala



lainnya lainnya



7. Riwayat penyakit yang lalu / operasi / pengobatan Tidak ada   



ada, jenis penyakit :……………..



Pernah dirawat : tidak Pernah dioperasi : tidak Masih dalam pengobatan :



tidak



ya, alasan dirawat : ya, alasan dirawat : ya, jenis obat :



ya, obat : ……. Makanan : ……. Lain – lain :…….



Tipe reaksi :…. Tipe reaksi :…. Tipe reaksi :…..



8. Riwayat alergi Tidak



9. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada



ada, jelaskan :



tanggal :…… tanggal :……



di :….. di : …….



Ket.komplika si



10. Riwayat penyakit ginekologi Tidak ada 11. Kebutuhan biologis   



Pola makan Pola minum Pola eliminasi







Pola istirahat



ada, jelaskan : : ……….x/hari : …………cc/hari : BAK ……..cc/hari BAB ……….x/hari : tidur ……..jam /hari



terakhir jam :….. terakhir jam : …… terakhir jam :…… terakhir jam : …..



warna : ……



12. Kebutuhan psikologis        



Masalah perkawinan : tidak ada ada, cerai / istri baru/ simpanan/ lain-lain :……. Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Menciderai diri /org lain : pernah tidk pernah Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, jelaskan :……………………. Gangguan tidur : tidak ada ada Konsultasi dengan psikologi / psikiater : tidak ada ada Penerimaan kondisi saat ini : menerima tidak menerima Dukungan sosial dari : suami orang tua keluarga lainnya :….. Pendamping yang diinginkan : ………



13. Kebutuhan sosial          



Status pernikahan : single menikah,……..kali bercerai janda/duda Umur waktu pertama kawin : …….tahun kawin dengan suami I :…….. tahun, ke 2,3 …: …..tahun Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya Warga negara : WNI WNA Pekerjaan : PNS Swasta TNI/Polri Tidak bekerja Tinggal bersama : suami/istri Anak orangtua Sendiri Lainnya…… Nama :………………………………………… No.telp :…… Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya……………. Jenis & jumlah perhari Agama : Hindu Islam Budha Kristen Katolik Kegiatan beribadah : selalu kadang tidak pernah Perlu rohaniawan : tidak ya, jelaskan :……………….



14. Penilaian nyeri Nyeri :



tidak



ya, sifat:



akut



kronis



lokasi



intensitas nyeri (0-10)



15. Kebutuhan komunikasi & edukasi Edukasi diberikan kepada : pasien keluarga ( hubungan dengan pasien ……………………) Bicara : Normal serangan awal gangguan bicara , kapan :…………….. Bahasa sehari-hari : Indonesia , aktif /pasif Daerah , jelaskan …………………. Inggris, aktif/ pasif Lain – lain, jelaskan : ……………… Perlu penterjemah : tidak ya, bahasa …………… bahasa isyarat : tidak ya 16. Hambatan edukasi Cara edukasi yang disukai Tidak ditemukan hambatan Menulis Ada hambatan : Audio-visual / gambar Bahasa cemas Diskusi Pendengaran emosi Membaca Kebutuhan edukasi :



proses penyakit Support/psikologis



B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum :



pengobatan/tindakan



terapi / obat



Nutrisi



lain –lain , jelaskan ……………………………………



KU…………….Kesadaran ……………….GCS …….V……..M……….. BB : ……Kg TB:…….cm TD : ……/……….mmHg HR :……x/mnt RR: …….x/mnt suhu axila:…….. 0C Suhu rectal:………0C SaO2:………% 2. Pemeriksaan fisik     



Mata : konjungtiva : pucat normal sclera : putih Kuning merah Leher : Tyroid : teraba tidak teraba Dada : Jantung …….. Paru :…… Mamae : bentuk : simetris asimetris, putting susu : menonjol datar masuk Pengeluaran : tidak ada ada : colostrums ASI nanah darah Kebersihan : cukup kurang kelainan : lecet bengkak lainnya:……  Ekstremitas : tungkai : simetris asimetris edema :…../…… reflex: + 3. Pemeriksaan khusus a. Abdomen Inspeksi :  Luka bekas operasi : tidak ada ada  Kelainan : tidak ada ada : bandl distensi lainnya Palpasi :  Tinggi fundus uteri : tidak teraba teraba: ………cm taksiran berat janin :………gram  Lingkar panggul : ………….cm  Letak punggung : punggung kanan punggung kiri  Presentasi : kepala bokong kosong  Bagian terendah : …….../………. (perlimaan) Osborn test : +  Kontraksi uterus : tidak ada ada : baik lembek : his …….x/10mnt,lama……….detik  Kelainan : nyeri tekan cekungan pada perut blass penuh  Teraba massa : tidak ada ada : solid kistik, ukuran:……..x………cm Auskultasi : bising usus :



tidak ada



ada



DJJ :……….x/mnt



b. Anogenital Inspeksi :  



Pengeluaran pervaginam : tidak ada ada, jelaskan………… Penurunan : utuh laserasi, derajat ……..  Jahitan : baik terlepas hematom oedem ekonosis Inspekulo vagina :     



kemerahan



Vagina : kelainan : tidak ada ada : fistel condiloma septum varises lainnya Hymen : utuh robek sampai dasar, arah robekan (jam) …… keadaan sekitar robekan… Portio : utuh rapuh lainnya ……. Cavum douglasi : menonjol : tidak ya Vagina toucher : oleh ….. tanggal / jam ………



 Kesan panggul :……..  4. Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium :



USG :



Kardiotokografi : Diagnosis / Analisis



Tanggal



Jam



Profesi



Penatalaksanaan



Paraf nama



&



terang



CATATAN PERKEMBANGAN NAMA : Umur : Tanggal



No.RM : Tanggal :



PAV Kelas CATATAN PERKEMBANGAN



NAMA &



(SOAP)



PARAF