Form Screening FKTP [PDF]

Citation preview

FORMULIR SCREENING PTM DI FKTP



2018 Puskesmas Kabupaten/Kota



: :



Nomor RM Tanggal Kunjungan Pertama NIK Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Alamat Rumah Pekerjaan Status Perkawinan No. Telp Golongan Darah



: : : : : : : : : : : : :



Riwayat PTM pada Keluarga Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Stroke Penyakit Asma Penyakit Kanker Kolesterol Tinggi PPOK Thalasemia Lupus Faktor resiko perilaku



:



Faktor resiko fisik



L/P Islam/Kristen/Katolik/Hindu/ Budha/Kepercayaan S2/ S1/ D3/ D1/ SMA/ SMP/ SD/ Tidak Sekolah



Kawin/ Belum Kawin A / B / AB / O Riwayat PTM pada diri sendiri : (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Kolesterol Tinggi (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) PPOK (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Thalasemia (ya/ tidak/tidak tahu) (ya/ tidak/tidak tahu) Lupus (ya/ tidak/tidak tahu) Merokok ya/ tidak Kurang makan sayur dan buah ya/ tidak kurang aktifitas fisik ya/ tidak konsumsi minuman beralkohol ya/ tidak stress ya/ tidak BB : ........ TB : ........ IMT : ........ Lingkar perut : ........ Tekanan darah : ........ GDA : ........ Kolesterol : ........ Pemeriksaan payudara/IVA



kurang/ normal/ lebih kurang/ normal/ lebih kurang/ normal/ lebih kurang/ normal/ lebih kurang/ normal/ lebih kurang/ normal/ lebih kurang/ normal/ lebih positif/ negatif



Pemeriksaan ketajaman penglihatan



:



normal/ tidak



Pemeriksaan ketajaman pendengaran



:



normal/ tidak



Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku



:



Deteksi PJPD dg Prediksi CHARTA : 1. < 10% WHO



2. 10 -