![Form Self Assesment Akreditasi Puskesmas Marauw [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-self-assesment-akreditasi-puskesmas-marauw.jpg)
12 0 268 KB
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal
: : :
PKM MARAUW BIAK/PAPUA
Auditor
:
Tim Audit Puskesmas
Kriteria.1.1.1. EP 1. EP 2 EP 3 EP 4
SKOR 0
SKOR Maksimal 10 10 10 10
FAKTA/ANALISIS SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. Rekam kegiatan menjalin komunikasi (KAK, notulen, hasil rapat dan absensi) Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (hasil survei kebutuhan masyarakat)
EP 5
10
RUK dan RPK Puskesmas yang disusun dengan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Ep 6
10
Notulen Rapat yang berisi : 1. Penyusunan Rencana Puskesmas 2. Rencana Puskesmas selaras/berhubungan dengan kebutuhan/harapan masyarakat 3. Visi, misi dan tupoksi Puskesmas
Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.
0
60
SKOR
SKOR Maksimal 10
Umpan balik pelayanan (tanggapan masyarakat terhadap pelayanan/kepuasan) berupa dokumentasi secara tertulis, visual, audio visual
10
1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat 2. Dokumentasi tanggapan masyarakat 3. Dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat 4. Analisis kebutuhan masyarakat
EP 3
10
Dokumen kegiatan (rapat) terhadap respon kebutuhan masyarakat (KAK, notulen, hasil rapat, absensi)
Kriteria 1.1.3. EP 1 EP 2
0
30
SKOR
SKOR Maksimal 10 10
EP 3 0
30
√
segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √
0.00%
Hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjut analisis kebutuhan masyarakat Bukti inovasi, perbaikan dan pengembangan program dan pelayanan di puskesmas (dokumen tertulis dan visual) Hasil perbaikan mekanisme kerja (dokumen tertulis dan visual), penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu (pencatatan secara komputerise, on line dll)
10 Jumlah
TIDAK REKOMENDASI √ segera diperbaharui √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √
0.00%
EP 2
Jumlah
ADA
0.00%
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
PELAKSANA JADWAL KAPAN
Kriteria 1.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1 EP 2
SKOR
0
50
SKOR 0
SKOR Maksimal 10
0
EP 3 EP 4 Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1
10 10
0
40
SKOR
SKOR Maksimal 10
Kriteria 1.2.2. EP 1
0 SKOR
EP 2
RUK (Rencana Usulan Kerja) Puskesmas, SPM Kesehatan Kota RPK (Rencana Pelaksanaan Kerja) Puskesmas Bukti rapat penyusunan RUK, RPK (KAK, notulen, hasil rapat, absensi) RUK dan RPK terintegrasi RUK dan RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas, dokumen Rencana Lima Tahunan Puskesmas
10 20
SOP Monitoring pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK, catatan bukti bawa pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator Prioritas Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK SOP Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK Dokumen revisi dan perbaikan dari hasil Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK
0
Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas berdasarkan RUK dan RPK
√
segera diperbaharui √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumen informasi jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
√
segera diperbaharui
Dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut (rapat) penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
√
segera diperbaharui
0.00%
SKOR Maksimal 10
20
segera diperbaharui segera diperbaharui segera diperbaharui segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0.00%
10
Jumlah
√ √ √ √
0.00%
10
0 0
EP 2 Jumlah
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10
0.00%
√
segera diperbaharui
Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat mengenai akses puskesmas dan akses mendapat pelayanan dari petugas
√
segera diperbaharui
10
Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat tentang kemudahan mendapat pelayanan yang dibutuhkan
√
segera diperbaharui
EP 3
10
Jadwal pelayanan dan dokumen bukti pelayanan (status pasien, pencatatan pasien dll)
EP 4 Ep 5
10 10
Dokumen mekanisme penyelanggaraan pelayanan (alur, informasi dll) Dokumentasi bukti komunikasi dengan masyarakat (rapat, penyuluhan dan lain-lain) untuk membahas dan mencari solusi kemudahan akses
√ √
segera diperbaharui segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Ep 6
10
Media komunikasi dengan masyarakat (media informasi) dan dokumentasi (dokumen tertulis, visual) mengenai komunikasi dengan masyarakat
EP 1
1.2.3.
SKOR Maksimal 10
EP 2
Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR
0
60
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10
√ √
segera diperbaharui
√ √
segera diperbaharui segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0.00%
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas Rapat Penyusunan Jadwal (KAK, Absensi, Notulensi, Hasil Rapat) Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas (indikatornya apakah kegiatan sesuai jadwal atau tidak? Jika tidak sesuai dimana kendalanya dan rekomendasi solusinya)
√ Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1
0
30
SKOR
SKOR Maksimal 10
EP 2
0.00%
10
EP 3
10
EP 4
10
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan program dan layanan, Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi dan integrasi)
√
SOP Kajian Tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan
√
Dokumntasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5
10
Dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi dan integrasi) dan tindak lanjutnya
√
segera diperbaharui
EP 6
10
Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat mengenai prosedur penyelenggaraan program dan layanan dan hasil evaluasinya
√
segera diperbaharui
EP 7
10
Dokumentasi bukti perbaikan prosedur penyelenggaraan program dan layanan (alur, prosedur dll)
EP 8 EP 9
10 10
Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program dan layanan SOP Koordinasi dalam pelaksanaan Program
√ √
segera diperbaharui segera diperbaharui
√
EP 10
10
1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, 2. SOP tentang penyelenggaraan program, 3. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, 4. SOP tentang tertib admini- stratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 11
10
Dukungan Kapus dan Pimpinan Puskesmas mengenai kegiatan program dan pelayanan (buat komitmen dan didokumentasikan)
√
Jumlah
0
110
0.00%
√
segera diperbaharui
Kriteria 1.2.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR
Kriteria 1.3.1. EP 1 EP 2
SKOR
0
EP 3
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
SOP Umpan Balik dari Masyarakat Hasil analisa dan rencana tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat Bukti tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat Bukti evaluasi Umpan Balik dari Masyarakat
√ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP Penilaian Kinerja oleh Kapus dan Penjanggungjawab Program Ketetapan Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program untuk melakukan penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbeharui
0.00%
SKOR Maksimal 10 10
Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai indikator penilaian Kinerja (apa saja indikatornya, buat dalam prosentase capaian dan target)
10
√ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √
EP 4
10
Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan (buat dalam prosentasi dan jika dalam setahun, maka dibagi 12)
EP 5
10 50
Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
√ √
Hasil penilaian kinerja Puskesmas (perbulan apakah kinerja sudah mencapai target) dan distribusi terhadap pemegang program
√
Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1
0 SKOR
SKOR Maksimal 10 10
Dokumentasi analisis perbandingan capaian puskesmas dengan puskesmas lain atau pembanding dari dinkes, menentukan apakah kinerja tercapai atau tidak, jika tidak kendalanya dimana dan dibandingkan dengan puskemas lain
EP 3 EP 4 EP 5
10 10 10
Dokumentasi hasil penilaian kinerja Data dan analisis penilaian kinerja ada di RUK Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
Total Skor Total EP CAPAIAN
0
50
segera diperbeharui
0.00%
EP 2
Jumlah
segera diperbeharui
0.00%
0 590 0.00%
segera diperbaharui segera diperbaharui
√ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaharui
√
segera diperbaharui
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor
: : : :
KRITERIA 2.1.1. EP 1
SKOR SKOR Maksimal 10
MARAUW BIAK/PAPUA Tim Audit Puskesmas FAKTA/ANALISIS Bukti analisis mendirikan puskesmas (alasan puskesmas didirikan dan apakah sesuai dengan kebutuhan masyarakat? Buat telaah kondisi daerah dan kemungkinan penyakit yang ada)
KETERANGAN REKOMENDASI Ada Tidak ada √ Segera diperbaharui
EP 2
10
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.
√
Segera diperbaharui
EP 3
10
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
√
Segera diperbaharui
Bukti izin operasional Puskesmas.
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SKOR Maksimal 10 10
Bukti bangunan puskesmas permanen Bukti bangunan puskesmas tidak bergabung dengan bagunan/unit lain
√ √
segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
Bukti analisis bangunan puskesmas memenuhi syarat lingkungan sehat
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses (petunjuk ke arah rungan dan layanan)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 Jumlah
0
KRITERIA 2.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
0
KRITERIA 2.1.3. EP 1
10 40
30
0.00%
0.00%
SKOR Maksimal 10
EP 2
10
Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan (denah puskesmas)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3
10
Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anakanak, dan usia lanjut (ada fasilitas kemudahan, pegangan untuk lansia, kemudahan antri dan lain-lain)
√
segera diperbaharui
Dokumentasi sarana dan prasarana puskesmas Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
√ √ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
0
30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10
0.00%
PELAKSANA
JADWAL
Jumlah
0
50
0.00%
KRITERIA 2.1.5. EP 1 EP 2
SKOR Maksimal 10 10
Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan peralatan medis dan nonmedis
√ √
segera diperbaharui segera diperbaharui
EP 3
10
Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis dan nonmedis
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4
10
Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan nonmedis
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 EP 6
10 10
Bukti tindak lanjut monitoring fungsi peralatan medis dan nonmedis Daftar peralatan yang dikalibrasi, jadwal kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaharui
Bukti ijin peralatan medis yang memerlukan ijin
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumen Profil kepegawaian kepala puskesmas Bukti kompetensi kepala puskesmas Uraian tugas kepala puskesmas Dokumen persyaratan kepala puskesmas (lihat Permenkes 75)
√ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaharui
Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga di puskesmas Dokumen kompetensi tenaga kesehatan sesuai dengan persyaratannya
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 7 Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
0
0
KRITERIA 2.2.2. EP 1 EP 2
10 70
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 10
EP 3
10
Hasil evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan (syarat, rencana kebutuhan dan tindak lanjut)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 EP 5 Jumlah
10 10 50
Uraian tugas tenaga kesehatan di Puskesmas Bukti surat ijin tenaga kesehatan di puskesmas
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
√
segera diperbaharui
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP komunikasi dan koordinasi.
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0
KRITERIA 2.3.1. EP 1
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 Jumlah
0.00%
10
0
10 30
0.00%
KRITERIA 2.3.2. EP 1
SKOR Maksimal 10
Uraian tugas tenaga puskesmas (Kapus, pemegang program dan pelaksana)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2
10
Bukti bahwa tenaga puskesmas paham terhadap uraian tugasnya (buat komitmen atau kesepakatan)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3
10
Bukti evaluasi pelaksanaan tugas tenaga puskesmas (apakah sudah melaksanakan tugas sesuai uraian tugas, jika belum apa kendalanya dan apa rekomendasi solusinya)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Syarat kompetensi kapus dan tenaga kesehatan lainnya (ada buku/pedoman standar kompetensi)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2 Jumlah
0
0
KRITERIA 2.3.4. EP 1
30
0.00%
SKOR Maksimal 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas 10 Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas 20 0.00% SKOR Maksimal 10
EP 2
10
Pola Ketenagaan, Rencana pengembangan (ada jadwal pelatihan) dan peningkatan Kompetensi Kapus dan Pemegang Program lainnya
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 EP 4
10 10
Pemetaan kompetensi tenaga kesehatan Kelengkapan File kepegawaian yang terupdate dan ada pencatatannya (jika ada perubahan ketenagaan, pelatihan dll)
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur segera diperbaharui
EP 5
10
Bukti pelaksanaan rencana pengfembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat, Tanda selesai mengikuti pelatihan, dll)
√
segera diperbaharui
EP 6
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan (ada sosialisasi, kala karya, buat hasil kegiatannya dan absensinya)
√
segera diperbaharui
SK Kapus mengenai kewajiban program orientasi bagi tenaga puskesmas
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
KAK Program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi (notulensi, hasil kegiatan dan absensi)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP mengikuti, seminar, pelatihan dan pendidikan
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK Kapus mengenai Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas SOP mengenai Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP Tinjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas dan hasil tinjauan
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah
0
KRITERIA 2.3.5. EP 1
KRITERIA 2.3.6. EP 1 EP 2 EP 3
0.00%
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 Jumlah
60
10
0
10 30 SKOR Maksimal 10 10 10
0.00%
EP 4 Jumlah
10 0
40
SOP penilaian kinerja yang mencerminkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 0.00%
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
KRITERIA 2.3.7. EP 1
SKOR Maksimal 10
SOP pengarahan Kapus terhadap tenaga puskesmas untuk menjalankan kegiatannya dan dokumentasi bukti pengarahan
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2
10
SOP Penilaian kinerja tenaga puskesmas dan hasil kegiatan penilaian kinerja
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 EP 4 Jumlah
10 10 40
Struktur organisasi pemegang proogram SOP Pencatatan dan pelaporan dan dokumen-dokumennya
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Uraian tugas Kapus dan penanggungjawab program dalam memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0
KRITERIA 2.3.8 EP 1
0.00%
SKOR Maksimal 10
EP 2
10
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3
10
SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program puskesmas
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
KAK, SOP dan instrumen tentang penilaian akuntabilitas petugas puskesmas
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK Kapus dan SOP Pendelegasian wewenang SOP Pelaporan (umpan balik) dari pelaksana program kepada penanggungjawab program dan Kapus untuk perbaiakn kinerja (ada temuan dan bagaimana solusinya)
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah
0
KRITERIA 2.3.9. EP 1
0.00%
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3
Jumlah
30
10 10
0
KRITERIA 2.3.10.
30
0.00%
SKOR Maksimal disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
Hasil Lokmin linprog dan linsek mengenai penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
√
EP 1
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
Uraian tugas (peran) dari masing-masing pihak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
√
EP 2
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
SOP Koordinasi dan Komunikasi dengan pihak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
√
EP 3
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10 40
SOP evaluasi peran pihak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas dan hasil evaluasinya
√
EP 4 Jumlah
0
0.00%
KRITERIA 2.3.11.
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2 EP 3
10 10
EP 4 EP 5 Jumlah
10 10 50
KRITERIA 2.3.12. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0
0
KRITERIA 2.3.13.
Panduan manual mutu, Pedoman pelayanan Puskesmas,KAK Puskesmas
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan kegiatan puskesmas (masingmasing programmer)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP Pelaksanaan kegiatan puskesmas (tiap programmer) SK, Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan dokumentasi (rekaman)
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Panduan penyusunan SK, Pedoman dan SOP
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal SOP komunikasi internal Dokumen pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian komunikasi internal Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
√ √ √ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK Kapus terhadap penerapan manajemn resiko, panduan manajemen resiko, hasil pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi dan analisis faktor resiko dipuskesmas dan pencegahannya
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumen Hasil kajian tindak lanjut terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3 Jumlah
10 30
0
KRITERIA 2.3.14.
0.00%
SKOR Maksimal disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
Dokumen Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
√
EP 1
segera diperbaharui
10
Program pembinaan, jadwal dan penanggungjawab jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
√
EP 2
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
√
EP 3
segera diperbaharui
10
Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
√
EP 4
segera diperbaharui
10 50
Dokumentasi kegiatan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas dan hasil laporannya
√
EP 5 Jumlah
0
0.00%
KRITERIA 2.3.15. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKOR Maksimal
0
KRITERIA 2.3.16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0
10 10 10 50
Bukti keterlibatan dalam penganggaran operasional puskesmas (kapus dan pemegang program) buat kegiatannya dan absensinya
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK dan Uraian Tugas Penanggungjawab Keuangan Buku panduan penggunaan anggaran Buku panduan pembukuan anggaran SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan Hasil audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
√ √ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK pengelolaan keuangan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelolaan keuangan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen pengelolaan keuangan
√ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK kepala puskesmas mengenai ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data SOP analisis data SOP pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan distribusi informasi
√ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0.00%
SKOR Maksimal 10 10
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
10 10 10 10 10 10 60
0.00%
SKOR Maksimal
0
KRITERIA 2.4.1.
10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
√
EP 1
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
√
EP 2
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
10 30
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
√
EP 3 Jumlah
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
segera diperbaharui
KRITERIA 2.4.2.
0
0.00%
SKOR Maksimal
EP 1
10
SK Kapus dan komitmen tentang peraturan internal mengenai peraturan bagi karyawan dalam upaya dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2
10
Peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan (tata tertib karyawan dalam melaksanakan tugasnya)
Jumlah
0
20
0.00%
KRITERIA 2.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN
SKOR Maksimal SK Kapus tentang perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga (CSR). SK Penetapan pengelolaan kontrak kerja (MOU)
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Aturan kerjasama dengan pihak ketiga (Perpres No. 70/2012) Dokumen perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0
10 10 10 30
Indikator dan standar kinerja (kejelasan) pada dokumen kerjasama SOP monitoring kinerja pihak ketiga, evaluasi hasil monitoring Bukti tindak lanjut kerjasama
0
SKOR Maksimal 10 10 10 30
√ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang Daftar inventaris Bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang inventaris Program kerja pemeliharaan barang inventaris Peraturan pengelolaan barang dan bahan berbahaya SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Program kerjanya (jadwal, aturan dll) kebersihan lingkungan SK penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 0.00%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0.00%
0 1210 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor KRITERIA 3.1.1. EP 1
: : : :
MARAUW BIAK/PAPUA Tim Audit Puskesmas SKOR SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1 EP 2
10 10 10
0
KRITERIA 3.1.3. EP 1
0
KRITERIA 3.1.4. EP 1
10 40
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Dokumen (Bukti-bukti) pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (KAK, notulensi, absensi dan hasil kegiatan) SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil pertemuan tinjauan manajemen Dokumen rencana tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen dan hasil tindak lanjut tinjauan manajemen
Komitmen memahami peran masing-masing petugas puskesmas dalam peningkatan mutu
10 10 30
SKOR SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4
10 10 10
EP 5
10
Tidak ada REKOMENDASI √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √
segera diperbaharui
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
0.00%
SKOR SKOR Maksimal 10
0
ADA
0.00%
10
EP 2 EP 3 Jumlah
10 50
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. Dokumentasi (bukti) adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
SKOR SKOR Maksimal 10 10
EP 3 EP 4 Jumlah
FAKTA/ANALISIS SK penanggung jawab manajemen mutu
√ √
segera diperbaharui segera diperbaharui
√
segera diperbaharui
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
√
segera diperbaharui
1. SOP audit internal 2. Tim audit internal 3. Pelatihan tim audit internal 4. Program kerja tim audit internal Laporan hasil audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal SOP rujukan audit internal jika tidak dapat menyelesaikan masalah. Hasil rekomendasi audit internal
√ √ √
segera diperbaharui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumen identifikasi semua pihak terkait dalam peningkatan mutu puskesmas Notulensi/ catatan rapat penjaringan aspirasi dan inovasi pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan. 0.00%
√
PELAKSANA JADWAL
Jumlah
0
50
0.00%
KRITERIA 3.1.5. EP 1 EP 2
SKOR SKOR Maksimal 10 10
SOP masukan tentang kinerja puskesmas Dokumen Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
√
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
√
segera diperbaharui
√
segera diperbaharui
Dokumen analisis tindak lanjut terhadap survei masukan tentang kinerja puskesmas EP 3 Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 3.1.7.
0
10 30
0.00%
SKOR SKOR Maksimal 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 50
SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja. Data hasil evaluasi indikator mutu dan kinerja (dikumpulkan secara periodik). Laporan pelaksanaan perbaikan mutu SOP tindakan korektif SOP tindakan preventif Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai temuan (hasil yang tidak sesuai)
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √ √ √ √
0.00%
SKOR SKOR Maksimal Kerangka acuan rencana kaji/studi banding mengenai pelaksanaan mutu dan kinerja
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
0 0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 10 70
Instrumen Kaji Banding Dokumen pelaksanaan kaji banding (notulensi, hasil kegiatan, absensi) Analisis hasil kaji banding Rencana tindak lanjut kaji banding (kegiatan) Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding 0.00%
0 320 0.00%
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur √ √ √ √ √ √ √
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor KRITERIA 4.1.1.
Bogor Utara Kota Bogor 10/24/2015 Koordinator UKM dan Pendamping UKM
: : : :
EP 1 EP 2 EP 3
SKOR
SKOR Maksimal 10 10 10
EP 4
10
EP 5 EP 6 EP 7
10 10 10 70
Jumlah
0
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
Jumlah
0
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
FAKTA/ANALISIS
Rencana kegiatan ada, hanya belum semua mengakomodir kebutuhan dan harapan masyarakat sosialiasi dilaksanakan hanya secara lisan dan pada saaat raker kader, hanya belum semua kegiatan di sosialisasikan
0.00%
dalam kegiatan PKM dilakukan umpan balik terhadap UKM, pelaksanaan UKM berjalan sesuai inisiatif petugas dan dari masyarakat. 0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
Upaya identifikasi atas kegiatan inovatif dilaksanakan, penetapan secara tertulis di buku notulen, belum semua dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara tertulis.
KETERNANGAN
REKOMENDASI
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
Jumlah
0
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
Jumlah
0
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
Jumlah
0
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
Jumlah
0
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
0.00%
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
Analisis dilakukan secara sederhana,
0.00%
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN CAPAIAN
0
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
tidak dalam bentyuk SK kapus untuk indikator pengumpulan data pencapaian kinerja dulakukan, hhanya tidak di analisis dan ditindak lanjuti untuk perbaikan 0.00%
0 530 0.00% 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor
Bogor Utara Kota Bogor 10/24/2015 Koordinator UKM dan Pendamping UKM
: : : :
KRITERIA 5.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 40
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 100.00%
KRITERIA 5.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 5 5 5 15
SKOR Maksimal 10 10 10 30
KRITERIA 5.1.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 5 5 35
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
FAKTA/ANALISIS
pelaksanaa belum optimal 62.50%
KAK sudah ada hanya belum lengkap 50.00%
jadwal pembinaan dan pelaksanaan pembinjaan sudah dilaksanakan hanya belum optimal keseluruh program UKM
50.00%
KETERANGAN
REKOMENDASI
KRITERIA 5.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 5 30
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60
KRITERIA 5.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 5.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
KRITERIA 5.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
Hasil identifikasi resiko baru sebatas pelayanan posyandu
50.00%
Survey mawas diri sudah dilaksanakan dalam bentuk angket, hanya masih terbatas pada jenis pertanyaan tertutup dan usulan saran 50.00%
hasil analisis kebutuhan masyarakat belum seluruhnya terakomodir, upaya perbaikan masih terbatas pada kegiatan penjadwalan dan petugas 50.00%
KRITERIA 5.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 10 10 10 5 5 10 10 60
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
KRITERIA 5.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 10 10 70
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 100.00%
KRITERIA 5.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
SOP, jadwal dan pelaksanaan monitoring sudah ada, hanya terbatas pada beberpaa program
85.71%
jadwal monitoring sudah ada, hanya pelaksanaan monitoring masih belum maksimal 50.00%
SK kajian sudah ada, hanya pelaksanaannnya belum optimal 62.50%
KRITERIA 5.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 5.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.5.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 5.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 5 5 5 35
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 5.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00%
KRITERIA 5.6.1. EP 1
SKOR 5
SKOR Maksimal 10
Uraian peran linsek masih terbatas untuk pelayanan luar gedung puskesmas 50.00%
SOP sudah ada, pelaksanaan belum berjalan maksimal 62.50%
SOP sudah ada, hanya pejngendalianj dokumen eksternal dan internal masih terbatas 62.50%
Hasil monitoring sudah dilaksanakan dengan baik, namun masih terbatas pada sop dan inmdkator kinerjA 70.00%
Hasil monotoring sudah tersedia, hanya belum dilakukan analisis secara menyeluruh
EP 2 EP 3 Jumlah
Hasil monotoring sudah tersedia, hanya belum dilakukan analisis secara menyeluruh
10 10 25
10 10 30
KRITERIA 5.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 25
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
KRITERIA 5.6.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 30
KRITERIA 5.7.1. EP 1 EP 2 Jumlah
SKOR 10 10 20
SKOR Maksimal 10 10 20 100.00%
KRITERIA 5.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 5 5
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
Total Skor Total EP CAPAIAN
690 1010
20
83.33%
Bukti arahan terhadap pelaksana belum seluruh aspek dilakukan
50.00%
penilaian kinerja belum dilaksankan secara optimal, pertemuan masih terbatas 66.67%
tindaklanjut belum optimal 50.00%
68.32%
BAB. VI. Sasaran Kinerja (SK) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor
Bogor Utara Kota Bogor 10/24/2015 Koordinator UKM dan Pendamping UKM
: : : :
KRITERIA 6.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 5 30
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60
FAKTA/ANALISIS
50.00%
KRITERIA 6.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR 10 10 10 10 10 50
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
100.00%
KRITERIA 6.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
KRITERIA 6.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 20
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
Belum semua program memiliki tata nilai yang di Sk kan
REKOMENDASI
Program UKM diharapkan membuat visi, misi dan tata nilai yang mengacu kepada visi, misi dan tata nilai puskesmas, memiliki indikator capaian dari visi danj misi serta tata nilai yang ada
bukti pelaksanaan evaluasi kinerja yang melibatkan linsek masih terbatas
dijadwalkanj khusus dengan linsek dalam pelaksanaan evaluasi kinerja, hal ini daat dilakjukan juga pada saat rakor kader posyandu
Panduan survey ada, survei dilakukan belum ke seluruh stakeholders dan sasaran puskesmas, jumlah sampel masih terbatas
sampel dikaukan minimal 30% dari jumlah sasaran/pengunjung, dilakukan di beberapa waktu, misal jam 8 pagi, jam 10 dan jam 1 siang agar didapatkanj sasaran yang lebih objektif.
50.00%
50.00%
KRITERIA 6.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 5 5 5 15
SKOR Maksimal 10 10 10 30
KRITERIA 6.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKOR 5 5 5 5 5 5 5 35
SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70
Total Skor Total EP CAPAIAN
terdapat SK dan SOP perbaikan kinerja, pelaksanaan evaluasi dilaksanakan, pertemuan dengan linsek dapat dilakukan sosialisasi linsek belum maksimal 50.00%
ada upaya kaji banding terhadap pelaksanaan UKM, untuk kegiatan luar daerah menunggu kegiatan dari apbd
50.00%
170 290 58.62%
Kaji banding dilakasnakan per program, dengan tujuan puskesmas sekitar wilayah kota bogor dengan cakupan program yang baik
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal
MARAUW : :
Auditor
:
KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1 EP 2
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 70
10 10 70
FAKTA/ANALISIS SOP Pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran. Dokumen/dokumentasi pemahaman petugas terhadap alur pendaftaran Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien terhadap alur pendaftaran. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan Formulir Survei Kepuasan Pasien Dokumen laporan hasil survei dan Tindak lanjutnya SOP Identifikasi Pasien, Jaminan Keselamatan Pelanggan/Pasien
LENGKAP
ADA √ √
TIDAK
√ √
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
√
segera disiapkan
√ √ √
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10
Media Informasi di tempat pendaftaran (visual/TV, brosur, leaflet dll) Dokumen hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran (evaluasi cara penyampaian informasi dari petugas ke pasien)
EP 3
10
10
SOP Penyampaian informasi dari petugas ke pasien dan ada media informasi lainnya
EP 4
10
10
Dokumentasi Petugas memberikan informasi kepada pasien, cek saat itu, petugas memberikan informasi kepada pasien
EP 5 EP 6 Jumlah
10 0 50
10 10 60
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan MOU dengan tempat rujukan 83.33%
REKOMENDASI segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√ √ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
PELAKSANA
JADWAL KAPAN
KRITERIA 7.1.3. EP 1
segera disiapkan
SKOR SKOR Maksimal 10 10
1. Dokumen mengenai Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 2. UU No.36/2009 tentang Kesehatan 3. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
EP 2 EP 3
10 10
10 10
Dokumentasi sistem pendaftaran di Puskesmas SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien oleh petugas dan dokumen/dokumentasi bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 EP 5
10 10
10 10
Dokumen Persyaratan kompetensi petugas Dokumen pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan Dokumen pola ketenagaan berdasarkan pelatihan yang diikuti
EP 6 EP 7
10 10
10 10
SOP Pendaftaran yang terstruktur (alur ke unit masing-masing) SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (antara lain SOP rapat koordinasi dan komunikasi antar unit kerja, SOP transfer pasien)
EP 8
10
10
Dokumen Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (dengan kegiatan/hasil kegiatan, notulen dan absensi; dengan media : brosur, leaflet, poster) maupun kepada karyawanc(dengan kegiatan rapat : Kerangka Acuan Kegiatan, Notulensi, Hasil rapat dan absensi)
Jumlah
80
80
√ √
segera disiapkan segera disiapkan
√ √
√
segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
KRITERIA 7.1.4. EP 1
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10
EP 2 EP 3
10 10
10 10
EP 4 Jumlah
0 30
10 40
75.00%
segera disiapkan segera disiapkan
SOP alur pelayanan pasien Dokumentasi pasien/keluarga mendapatkan informasi dan paham mengenai Alur Pelayanan Pasien
√
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif (dokumen MOU atau dokumen berkoordinasi), bukti pelaksanaan rujukan (buku rujukan dan file lembar rujuk balik)
√
√
segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
KRITERIA 7.1.5. EP 1
SKOR SKOR Maksimal 0
segera disiapkan Dokumen hasil identifikasi hambatan (bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain)
10
√
segera disiapkan
√
segera disiapkan
Dokumen upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 7.2.1.
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1 EP 2
0 10 10
10 10 30
Dokumentasi pelaksanaan upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan
√
33.33%
SKOR SKOR Maksimal
10 10 10 10 40
SOP pengkajian awal klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial) identifikasi kebutuhan harapan terhadap pelayanan medis dan keperawatan
10 10 10 10 40
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatawatan, Standar profesi pelayanan medis, standar profesi asuhan ken SOP Pelayanan medis
0 5
Peraturan tentang rekam medis SOP pengkajian awal yang memuat informasi selama proses pengkajian (rekam medis)
10 10 30
segera disiapkan
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√ √
segera disiapkan
√
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
16.67%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 0
√
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 5 10 0
segera disiapkan
√
Dokumen kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberi pelayanan klinis
SOP Triase, Pedoman Triase KAK pelatihan petugas UGD dan bukti pelaksanaan UGD
√
10
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
Dokumen/dokumentasi proses pelaksanaan triase di UGD EP 3 EP 4 Jumlah
0 0 10
10 10 40
SOP rujukan pasien emergensi (stabilisasi, kesiapan tempat rujukan) 25.00%
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
KRITERIA 7.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
segera disiapkan Dokumen persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 EP 2 EP 3
10 0 0
10 10 10
EP 4 Jumlah
0 10
10 40
KRITERIA 7.3.2. EP 1
SOP pembentukan tim interprofesi (home care) SOP pendelegasian wewenang Dokumentasi persyaratan pelatihanuntuk tenaga profesional, bukti mengikuti pelatihan, sertifikat, KAK pelatihan
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√ √ √ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
25.00%
SKOR SKOR Maksimal 10
Dokumen persyaratan perlatan klinis di puskesmas, Standar Peralatan Klinis di Puskesmas
10
SOP Pemeliharaan Peralatan, SOP Sterilisasi Peralatan, Jadwal Pemeliharaan alat EP 2
10
10
√
segera disiapkan
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung), Jadwal Pemeliharaan Sarana (Gedung) EP 3 Jumlah
10 30
10 30
100.00%
KRITERIA 7.4.1.
SKOR SKOR Maksimal
segera disiapkan Kebijakan kapus mengenai penyusunan rencana layanan medis, SOP Penyusunan Layanan Medis dan Layanan Terpadu jika dibutuhkan layanan tim
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 7.4.2.
10 10 10 0 0 30
10 10 10 10 10 50
segera disiapkan
√ Dokumentasi pemahaman petugas tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/asuhan (SOP audit klinis)
√ √
Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
√ √
60.00%
SKOR SKOR Maksimal
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
Dokumentasi kegiatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
0 0 0 0 0
10 10 10 10 40
Kejelasan rencana layanan, rekam medis Mempertimbangkan kjebutuhan pasien, rekam medis SK Kapus tentang Hak dan kewajiban pasien
10 10 10 70
√
0.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 0 10 10 10 0 50
√ √ √
SOP Layanan terpadu SOP Layanan terpadu SOP Layanan terpadu SOP Penyusunan Layanan terpadu SOP Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
√ √ √ √ √
Rekam medis SOP pendidikan penyuluhan pasien
√ √
71.43%
KRITERIA 7.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 50 50 100.00%
KRITERIA 7.5.1. EP 1 EP 2 EP 3
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10
SOP pemberian informasi inform concern Formulir Informed Concern Dokumen prosedur untuk memperoleh persetujuan, informed concern Dokumen bukti pelaksanaan inform concern pada rekam medis SOP evaluasi informed, hasil evaluasi, tindak lanjut
√ √
SOP rujukan dengan prosedur rujukan yang jelas SOP rujukan dengan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien SOP persiapan pasien rujukan
√
√ √ √
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
EP 4 Jumlah KRITERIA 7.5.2.
10 40
10 40
SOP rujukan dengan proses komunikasi dengan fasyankes tempat rujukan
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
100.00%
SKOR SKOR Maksimal SOP rujukan dengan cara pemberian informasi tentang rujukan kepada pasien
EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 7.5.4.
10 10 0 20
10 10 10 30
SOP rujukan dengan isi informasi rujukan (alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan dilakukan) Dokumen kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan 66.67%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 40
SOP rujuukan, resume klinis pasien yang dirujuk Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan
10 10 40
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
√
segera disiapkan
100.00%
SKOR SKOR Maksimal
segera disiapkan SOP rujukan, selama proses rujukan pasien dimonitor oleh staf yang kompeten
EP 1 EP 2 Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2 EP 3
0 0 0
10
√
segera disiapkan
Dokumen persyaratan petugas yang melakukan monitoring selama rujukan, bukti pelaksanaan monitoringnya
√
segera disiapkan
10
SOP pelayanan klinis, Pedoman Pelayanan Klinis dari Organisasi Profesi (Permenkes No. 05 Tahun 2015)
√
segera disiapkan
10
Dokumentasi proses penyusunan dan penerapan rencana layanan (kegiatan penyusunan)
√
segera disiapkan
10
Dokumentasi proses pelaksanaan layanan sesuai pedoman dan prosedur (rekam medis)
√
segera disiapkan
√ √
segera disiapkan segera disiapkan
√ √
segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
10 20
0.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10
EP 4 EP 5
10 10
10 10
EP 6 EP 7
10 10
10 10
EP 8 Jumlah
10 80
10 80
Dokumentasi proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana pelayanan (rekam medis) Dokumentasi layanan yang diberikan kepada pasien (rekam medis) Dokumen perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien (rekam medis) Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis Bukti pasien telah mendapatkan informasi dan memberikan persetujuan tindakan yang akan dilakukan (rekam medis) 100.00%
KRITERIA 7.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1 EP 2 Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 50
10 10 50
Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang bisa ditangani Kebijakan Puskesmas dan SOP Penanganan pasien gawat darurat Kebijakan Puskesmas dan SOP Penanganan pasien beresiko tinggi MOU kerja sama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
SOP dan Panduan Kewaspadaan Universal
√ √
segera disiapkan segera disiapkan
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intra vena
√
√
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 20
10 10 20
Pencatatan pemberian obat/cairan intravena pada rekam medis pasien
√
segera disiapkan segera disiapkan
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50
10 10 10 10 10 50
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
√
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
√
Data hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis Data hasil monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indikator Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
segera disiapkan
√ √ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
100.00%
KRITERIA 7.6.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
KRITERIA 7.6.6.
SKOR SKOR Maksimal
Kebijakan identifikasi dan penaganan keluhan SOP identifikasi dan penaganan keluhan Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
√
segera disiapkan segera disiapkan
√ √ √
SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis EP 1
10
10 SK kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
EP 2 EP 3 Jumlah
10 10 30
10 10 30
√ Dokumentasi layanan klinis 100.00%
KRITERIA 7.6.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40
10
SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang mjemuat hak menolak pengobatan
10
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi konsekuensi pasien menolak pengobatan
√
segera disiapkan
10
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi keputusan pasien menolak pengobatan
√
segera disiapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi alternatif pelayanan dan pengobatan
√
segera disiapkan
10 40
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 0 10 0 0 0 10 10
10 10 10 10 50
segera disiapkan
√
SK Jenis-jenis sedasi SK tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi Bukti pelaksanaan monitoring Bukti pencatatan pemberian anastesi, rekam medis 20.00%
√
segera disiapkan
√ √ √ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
KRITERIA 7.7.2.
SKOR SKOR Maksimal Catatan pada rekam medis mengenai kajian sebelum melakukan pembedahan
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
10 10 10 10 10 10 10 70
10 10 10 10 10 10 10 70
SOP tindakan pembedahan SOP tindakan pembedahan SOP tindakan pembedahan SOP Inform concent SOP tindakan pembedahan SOP tindakan pembedahan
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
KRITERIA 7.9.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
10 10 10 10 0 40
√
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
100.00%
KRITERIA 7.8.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
EP 1
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√ √ √ √
SOP dan Bukti pelaksanaan tindakan pendidikan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien Panduan penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi kegiatan penyuluhan/penyampaian informasi
√ √ √
10
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
10
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
√
segera disiapkan
10
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
√
segera disiapkan
√
10 10 50
segera disiapkan
√
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap SOP edukasi bila keluarga menyiapkan makanan
√
segera disiapkan segera disiapkan
SOP menyiapkan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko pembusukan makanan
√
segera disiapkan
80.00%
SKOR SKOR Maksimal 0 0 10 10
10 10 10 30
SOP menyiapkan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko pembusukan makanan
√
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
√
SOP asuhan gizi SOP asuhan gizi Dokumentasi monitoring respon pasien terhadap terapi gizi Pencatatan terhadap respon pasien terhadap terapi gizi
√ √
segera disiapkan segera disiapkan
33.33%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
√ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 7.10.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 50
10 50
10 10 30
√ √ √ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
√
segera disiapkan
SOP pemulangan pasien dan tindaklanjut, SOP rujukan Dokumentasi pasien telah memahami informasi yang disampaikan petugas
√
segera disiapkan
SOP evaluasi prosedur penyampaian
√
segera disiapkan segera disiapkan
SOP transportasi rujukan SOP rujukan SOP rujukan, kriteria pasien yang harus dirujuk SOP rujukan, form persetujuan rujukan
√ √ √ √
segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan segera disiapkan
100.00%
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 30
SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut SKJ penanggungjawab dalam pemulangan pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Umpan balik sarana kesehatan SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
√ 100.00%
KRITERIA 7.10.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
Total Skor Total EP CAPAIAN
1175 1510 77.81%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Auditor KRITERIA 8.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
: : : : SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10
10 10 10 10 40
FAKTA/ANALISIS SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
REKOMENDASI Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan SOP pemeriksaan lab SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan SOP penilaian ketepatan waktu SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi SOP kesehatan dan keselamatan petugas Sop penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauannya SOP pengelolaan bahan berbahaya SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√
Segera Disiapkan
0.00%
KRITERIA 8.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 SK tentang waktu penyampaian hasil laporan pemeriksaan 10 10 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan 10 10 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab 30 30 100.00%
KRITERIA 8.1.4. EP 1
SKORSKOR Maksimal 0 10 10 10 10 10 50
TIDAK
√ √ √ √
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110 110 100.00%
0 0 0 0 0
ADA
Pola ketenagaan, kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan Persyaratan kompetensi analis lab Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi
KRITERIA 8.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11 Jumlah
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
LENGKAP
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis, rekam medis SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis, rekam medis, penetapan nilai ambang krisis SOP pelaporan hasil pemeriksaan SOP monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut Hasil tindak lanjut 0.00%
√ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
PELAKSANA
JADWAL KAPAN
KRITERIA 8.1.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 10 0 10 20 50 40.00%
SK tentang jenis reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial tidak tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagen Panduan tertulis evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut SOP pelabelan
√ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.1.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
SK rentang nilai yang menjadi rujukan Form laporan hasil pemeriksaan lab Form laporan hasil pemeriksaan lab SOP evaluasi terhadap rentang nilai
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.1.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 70 70 100.00%
SK dan SOP pengendalian mutu lab SOP kalibrasi dan validasi instrumen Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi SOP perbaikan SK tentang PME dan hasilnya SOP rujukan lab SOP PMI dan PMJE, dan bukti pelaksanaannya
√ √ √ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.1.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 0 10 50 70 71.43%
KAK program keselamatan/keamanan lab dan bukti pelaksanaannya Panduan program keselamatan pasien di puskesmas SOP pelaporan SK dan SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya SOP penerapan manajemen resiko lab SOP orientasi prosedur praktek SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
√ √ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.2.1. EP 1 EP 2 EP 3
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10
SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat SK penanggungjawab SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat yang menjamin ketersediaan obat
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
10 10 10 10 10 80
10 10 10 10 10 80
SK tentang pelayanan obat 24 jam Formularium obat SOP evaluasi ketersediaan obat SOP evaluasi kesesuaian peresepan 100.00%
√
√
KRITERIA 8.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 80
10 10 10 10 10 90
SK persyaratan petugas yang berhak memberikan resep SK tentang petugas yang berhak menyediakan resep SK tentang pelatihan bagi petugas SK dan SOP peresepan pemesanan dan pengelolaan obat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu kendali Bukti pelaksanaan pengawasan SK dan SOP penggunaan obat psikotropika dan narkotika SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh keluarga SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika
√ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√ √
88.89%
KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 80 80 100.00%
SOP penyimpanan obat SOP penyimpanan obat SOP pemberian obat dan pelabelan Sop pemberian informasi penggunaan obat Sop pemberian informasi efek samping obat SOP pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat SK dan SOP pengangan obat kadaluarsa/rusak SK dan SOP pengangan obat kadaluarsa/rusak
√ √ √
KRITERIA 8.2.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
SOP pelaporan efek samping obat Pendokumentasien efek samping obat Sop pencatatan dan pemantauan efek samping obat SOP tindak lanjut efek samping obat
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.2.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 10 20 40 50.00%
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat Laporan kesalhan pemberian obat SK penanggung jawab tindak lanjut Laporan dan bukti perbaikan
√ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.2.6. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 SK dan SOP penyediaan obat emergensi 10 10 SOP penyimpanan obat emergensi 10 10 SOP monitoring penyediaan obat emergensi 30 30 100.00%
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.3.1. EP 1 EP 2
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiologi SOP pelayanan radiologi
√ √ √ √ √
√
Segera Disiapkan Segera Disiapkan
Jumlah
20
20
100.00%
KRITERIA 8.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 0 0 50
10 10 10 10 10 70
KAK dan SOP pengaman radiasi KAK program keselamatan di puskesmas Kebijakan dan SOP pemenuhan standar, peraturan perundang-undangan layanan radiologi SK danj SOP pembuangan bahan infeksius Sop manajemen resiko radiodiagnostik, Sop penaganan peralatan khusus SOP program orientasi, bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut SOP pendidikan untuk prosedur baru
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
71.43%
KRITERIA 8.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 10 0 10 20 50 40.00%
SK penanggungjawab dan petugas radiodiagnostik SK tentang persyaratan penanggungjawab SK tentang ketentuan petugas yang mengerjakan SK tentang petugas yang memverifikasi Pola ketenagaan, pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 0 10 0 10 0 10 0 30 0.00%
SK tentang waktu pelaporan hasil SOP ketepatan waktu pelaporan hasil Dokumentasi ketepatan waktu
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 0 10 0 10 40 60 66.67%
KAK panduan program pemeliharaan peralatan radiologi Panduan program, daftar inventaris Panduan program, jadwal inspeksi Panduan kalibrasi dan perawatan Panduan monitoring, tindak lanjut, bukti monitoring dan bukti tindak lanjut Dokumentasi hasil perawatan dan kalibrasi
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 10 0 10 20 50 40.00%
SK tentang film, reagensia dan perbekalan Dokumen ketersediaan perbekalan SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan SOP monitoring ketersediaan Pemberian label pada semua perbekjalan
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 0 10
SK tentang persyaratan penaggungjawab pelayanan radiodiagnostik SK tentang persyaratan pelaksana Bukti pengembangan kebijakan SOP monitoring administrasi
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
EP 5 EP 6 Jumlah
0 0 30
10 10 60
Panduan mengenai mutu pelayanan Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi 50.00%
Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.3.8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 50 50 100.00%
KRITERIA 8.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 Kalsifikasi diagnosis 10 10 Kalsifikasi diagnosis 10 10 Standar pelayanan rekam medis 30 30 100.00%
KRITERIA 8.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40 100.00%
KRITERIA 8.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 SK pelayanan rekam medis 10 10 SK tentang sistem pengkjodean dan penyimpanan dokumen rekam medis 10 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis 30 30 100.00%
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 SK tentang isi rekam medis 10 10 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isis rekam medis 10 10 SOP kerahasiaan rekam medis 30 30 100.00%
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.5.1. EP 1
SKORSKOR Maksimal 10 10
√
Segera Disiapkan
√
Segera Disiapkan
EP 2
10
10
EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah
10 10 10 10 60
10 10 10 10 60
SK dan SOP terhadap akses rekam medis SK dan SOP terhadap akses rekam medis SK dan SOP terhadap akses rekam medis SK dan SOP terhadap akses rekam medis
SOP pemantauan linkungan fisik puskesmas SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR dan Bukti pelatihan penggunaan APAR SK dan SOP pemantauan dan pemeliharaan sarana Dokumentasi pelaksanaan SOP Dokumentasi pelaksanaan pemantauan
100.00%
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu Panduan program pengendalian mutu
√
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√ √
√
√ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.5.2.
SKORSKOR Maksimal
EP 1 EP 2
10 10
10 10
EP 3
10
10
EP 4 Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
10 40
10 40
SK dan SOP inventaris dan, pengelolaan dan penyimpanan penggunaan bahan berbahaya
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limbah berbahaya dan tindak lanjutnya
10 10 40
Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√
Segera Disiapkan
√
Segera Disiapkan
√ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan
Bukti pelaksanaan program
√ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan
100.00%
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 0 0 20
√
√
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SOP pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limbah berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas SK penanggungjawab Rencana Program keamanan memuat perencanaan, pelaksanaan dan pendidikan dan pelatihan petugas
50.00%
KRITERIA 8.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 0 10 30 40 75.00%
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor SOP sterilisasi SOP pemantauan berkala SOP tentang penanganan bantuan peralatan
√ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 10 0 10 20 50 40.00%
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas SK penanggungjawab peralatan dan kalibrasi SOP kontrol peralatan Dokumentasi hasil pemantauan SOP penggantian dan perbaiakn alat yang rusak
√ √ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
KRITERIA 8.7.1. EP 1 EP 2 EP 3
SKORSKOR Maksimal 10 10 0 10 0 10
Pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga SOP kredensial, tim kredensial SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√
Segera Disiapkan
√ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
EP 4 Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
0 10
10 40
25.00%
SKORSKOR Maksimal 10 10 SOP penilaian kinerja petugas 0 10 Bukti anjalisis, bukti tindak lanjut 0 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis 10 30 33.33%
KRITERIA 8.7.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKORSKOR Maksimal 0 10 0 10 0 10 0 10 0 40 0.00%
KRITERIA 8.7.4. EP 1
SKORSKOR Maksimal 10 10
EP 2 EP 3
0 0
10 10
EP 4 Jumlah
0 10
10 40
Total Skor Total EP CAPAIAN
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan Bentuk-bentuk dukungan manajemen tentang pendidikan dan pelatihan SOP hasil evaluasi mengikuti pendidikan dan pelatihan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
√ √ √ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan Segera Disiapkan
Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
√
Segera Disiapkan
√ √
Segera Disiapkan Segera Disiapkan
√
Segera Disiapkan
Penilaian oleh tim kredensial SOP evaluasi terhadap pemberian tugas dan wewenang petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis 25.00%
1210 1720 70.35%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota
: :
Tanggal Auditor
: :
KRITERIA 9.1.1. EP 1
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10
10 10 10 10 10 10 10 10 0
10 10 10 10 10 10 10 10 10
Jumlah
90
100
SKOR 0 0 0
SKOR Maksimal 10 10 10
0
30
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2
10
10
KAK, perencanaan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, bukti tindak lanjut program peningkatan mutu klinis keselamatan pasien
EP 3 Jumlah
0 20
10 30
Rencana peningkatan mutu, bukti monitoring
SKOR 10 10
SKOR Maksimal 10 10
10
10
KRITERIA 9.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1
KRITERIA 9.2.1. EP 1 EP 2 EP 3
FAKTA/ANALISIS SK Tentang kewajjiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Pedoman Keselamatan pasien Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis Hasil pengumpulan data dan bukti analisis Bukti monitoring Bukti identifikasi dan dokumentasi KTD, KTC, KPC, KNC SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC SK tentang penerapan manajemen resiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko KAK, perencanaan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, bukti tindak lanjut program keselamatan pasien
LENGKAP
ADA
TIDAK
REKOMENDASI
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√
Segera disiapkan
90.00%
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis Bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
√ √
Segera disiapkan Segera disiapkan
√
Segera disiapkan
√
Segera disiapkan
√ √
Segera disiapkan Segera disiapkan
0.00%
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, alokasi dan kepastian sumber daya
66.67%
Bukti penetapan pelayanan prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi tentang pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien Dokumentasi pemahaman tenaga klinis tentang pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
√
Segera disiapkan
√
Segera disiapkan
√
Segera disiapkan
PELAKSANA
JADWAL KAPAN
EP 4
10
10
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas layanan
EP 5
10
10
Rencana perbaikan layanan klinis, bukti keterlibatan menyusun rencana
EP 6 EP 7 Jumlah
0 0 50
10 10 70
Rencana perbaikan layanan klinis, bukti monitoring Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
10 10 10 10 50
10 10 10 10 50
KRITERIA 9.2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah
Segera disiapkan
√ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
71.43%
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut SOP-SOP pelayanan klinis SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan SOP tentang prosedur penyusunan layan klinis Dokumen SOP layanan klinis
√
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√ √ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√ √ √ √
100.00%
KRITERIA 9.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 10 0 30
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 75.00%
KRITERIA 9.3.2. EP 1
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
10 10 30
10 10 30
EP 2 EP 3 Jumlah
√
SK terntang indikator mutu layanan klinis SK tentang sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring
Dokumen penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Adanya target pencapaian mutu klinis Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis 100.00%
KRITERIA 9.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah
SKOR 10 10 0 20
SKOR Maksimal 10 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 10 Bukti analisis penyusunan strategi peningkatan mutu layanan klinis 30 66.67%
KRITERIA 9.4.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah
SKOR 10 10 10 0 30
SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 75.00%
KRITERIA 9.4.2. EP 1
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2
10
10
Bukti analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 EP 4 EP 5 EP 6
10 10 10 0
10 10 10 10
Bukti pelaksanaan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan Rencana program perbaikan mutu Rencana program perbaikan mutu SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan
EP 7 EP 8 Jumlah
0 0 50
10 10 80
SK Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4
10 10 10
10 10 10
Jumlah
40
40
KRITERIA 9.4.3. EP 1
SK semua pihak yang terlibat dalam mutu layanan klinis SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis Uraian tugas dan tangung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
√ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√ √ √ √
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
Segera disiapkan
√ √ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√ √
62.50% √ Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian Bukti tindak lanjut, bukti perubahan Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatanj mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 100.00%
√ √ √
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
KRITERIA 9.4.4. EP 1
SKOR 10
SKOR Maksimal 10
EP 2 EP 3 EP 4
10 10 10
10 10 10
Jumlah
40
40
Total Skor Total EP CAPAIAN
450 580
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Dokumen pelaporan hasil pengkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada dinas kesehatan kota 100.00%
77.59%
√
Segera disiapkan Segera disiapkan Segera disiapkan
√
Segera disiapkan
√ √
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
BAB
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN
1
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
0
590
0.00%
2
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
0
1210
0.00%
3 4
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
0 0
320 530
0.00% 0.00%
5
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
690
1010
68.32%
6
Sasaran Kinerja (SK)
170
290
58.62%
7
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
1175
1510
77.81%
8 9
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1210 450
1720 580
70.35% 77.59%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
3695
7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas Bogor Utara Kota Bogor
47.62%
