Form Serah Terima Psikotropik [PDF]

Citation preview

FORM SERAH TERIMA OBAT-OBAT LEMARI PSIKOTROPIKA NAMA AA



:



SHIFT



: PAGI / MALAM



TANGGAL



:



NO



NAMA OBAT



STOCK AWAL



1 FREGO 5 MG TAB



75



2 FLUNARIZINE 5 MG TAB



50



3 UNALIUM 5 MG TAB



45



4 CODEIN 20 MG TAB



8



5 ALGANAX 0.5 MG TAB



16



6 OPIZOLAM 1 MG



PEMAKAIAN



STOCK AKHIR



35.5



7 DOPAMET 250 MG TAB



70



8 MELIDOX TAB



270



9 NOPROSTHOL TAB



41



10 METVELL TAB



95



11 TRUNAL DX



105



12 TRAMIFEN TAB



0



13 ACETRAM



0



14 ORASIC CAPS



1



15 LUMINAL TAB 30 MG



278



16 DIAZEPAM TAB 2 MG



134



17 STESOLID 5 MG



10



18 STESOLID 10 MG



7



19 20



Diterima oleh,



Diserahkan oleh,



(………………………………………..)



(………………………………………..)



NAMA JELAS & TTD



NAMA JELAS & TTD



CATATAN : LAMPIRKAN PRINT OUT PEMBELIAN OBAT YANG PINK KEHILANGAN / KETIDAKSESUAIAN STOCK PADA LEMARI OBAT DAN STOCK KOMPUTER MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMEGANG KUNCI



…………………………..)



FORM SERAH TERIMA OBAT-OBAT LEMARI PSIKOTROPIKA dan NARKOTIK NAMA AA SHIFT TANGGAL NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54



NAMA OBAT ACETRAM ALGANAX 0.5 MG TAB ALGANAX 1MG TAB ALPRAZOLAM 0,5MG ALPRAZOLAM 1MG AMITRIPTYLINE ANALSIK TAB ANALTRAM BLADSTOP BRAXIDIN CENTRASIC CODEIN 10 MG TAB CODEIN 15 MG TAB CODEIN 20 MG TAB CODIPRONT CAPS CODIPRONT CUM EXPECT CODIPRONT SYR CYTOTEC DIAZEPAM TAB 2 MG DOPAMET 250 MG TAB DUROGESIC EPHEDRIN INJ EPHEDRIN TAB FENTANYL GASTRUL GOVOTIL TAB LIDOCAIN INJ LUMINAL TAB 30 MG MELIDOX TAB METHERINAL METHYLERGOMETRINE TAB METVELL TAB MYOTONIC NOPROSTHOL TAB OPINEURON OPIZOLAM 1 MG ORASIC CAPS PETHIDIN PROSTER SINERGIC STESOLID 2MG TAB STESOLID 5 MG TAB STESOLID INJ STESOLID SUPP 10MG STESOLID SUPP 5MG STESOLID SYR TRAMADOL CAPS TRAMADOL INJ TRAMIFEN TAB TRUNAL DX ULTRACET VALISANBE 2 MG VALISANBE 5 MG ALPRAZOLAM 1MG



: : PAGI / MALAM : GOL OBAT KERAS Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik KERAS Psikotropik KERAS Psikotropik Psikotropik KERAS Narkotika Narkotika Narkotika Narkotika Narkotika Narkotika KERAS Psikotropik Psikotropik Narkotika KERAS KERAS Narkotika KERAS Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik KERAS KERAS KERAS KERAS KERAS Psikotropik Psikotropik Psikotropik Narkotika KERAS Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropik Psikotropika



STOCK AWAL



PEMAKAIAN



STOCK AKHIR



Diterima,



Diserahkan,



(………………………………………..) NAMA JELAS & TTD



(………….……..)



CATATAN : LAMPIRKAN PRINT OUT PEMBELIAN OBAT YANG PINK KEHILANGAN / KETIDAKSESUAIAN STOCK PADA LEMARI OBAT&STOCK KOMPUTER MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMEGANG KUNCI



NO



NAMA PRORUANGAN NAMA PENTANGGAL PARAF



KET