Form Sik Kesling [PDF]

Citation preview

Formulir II Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) Kepada Yth, Kepala Dinas Kedsehatan Kabupaten Bandung Di Tempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tria Hanasari Alamat : Komp. Margaasih Blok N 1 No. 1 RT/RW 005/016 Desa Margaasih Kecamatan Margaasih Tempat/tanggal lahir : Bandung, 2 September 1973 Jenis Kelamin : Perempuan Tahun Lulusan : 1996 Nomor STRTS : 13 12 5 2 1 12-0109417 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) pada Puskesmas Margaasih Jl. Rancamalang RT 005 / RW 016 Desa Margaasih Kecamatan Margaasih. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotokopi ijazah yang di legalisir; b. Fookopi STRTS; c. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin Praktik; d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah; f. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten atau pejabat yang ditunjuk; dan g. Rekomendasi dari HAKLI; dan h. SIKTS pertama untuk (untuk permohonan SIKTS yang kedua) Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Bandung, Agustus 2016 Yang memohon,



( Tria Hanasari )



Formulir II Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) Kepada Yth, Kepala Dinas Kedsehatan Kabupaten Bandung Di Tempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………… Tahun Lulusan : …………………………………………………………………………………………………… Nomor STRTS : …………………………………………………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) pada …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotokopi ijazah yang di legalisir; b. Fookopi STRTS; c. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin Praktik; d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah; f. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten atau pejabat yang ditunjuk; dan g. Rekomendasi dari HAKLI; dan h. SIKTS pertama untuk (untuk permohonan SIKTS yang kedua) Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Bandung, …………………………… 2016 Yang memohon,



( ………………………………… )