Form Surat Kuasa Pengurusan Pengajuan SIP - SIK [PDF]

Citation preview

FORMULIR SURAT KUASA PENGURUSAN PENGAJUAN PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK/ SURAT IZIN KERJA (SIP/SIK) TENAGA KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN



Pada hari ini : ………………………….. Tanggal: ………………………………, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: …………………………………………………………………….



Tempat/ Tanggal Lahir



: …………………………………………………………………….



Profesi/ Jenis Tenaga



: …………………………………………………………………….



Nomor KTP / NIK



: …………………………………………………………………….



Alamat Praktik/ Kerja



: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….



Dengan ini MEMBERIKAN KUASA untuk Pengurusan Pengajuan Permohonan Surat Izin Praktik / Surat Izin Kerja (SIP/SIK) kepada : Nama



: …………………………………………………………………….



Nomor KTP / NIK



: ……………………………………………………………………. (Fotocopy KTP terlampir)



Keterkaitan hubungan Penerima Kuasa dengan saya, adalah sebagai : ………………………………………. Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Penerima Kuasa Ttd,



Banjarmasin, ……………………………… Pemberi Kuasa Ttd,



Materai 6000



-------------------------



------------------------