Surat Kuasa Pengambilan Sip [PDF]

Citation preview

SURAT KUASA PENGAMBILAN SIP



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tempat/Tgl. Lahir: Alamat



:



Nomor KTP



:



Nomor Telepon



:



Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada : Nama



:



Alamat



:



Nomor KTP



:



Nomor Telepon



:



Tempat Bekerja



:



Untuk mewakili pengambilan Surat Izin Praktik (SIP) saya atas nama pemberi kuasa di Dinas Kesehatan Kota Bekasi dengan alamat praktik di RS ----------------------------------------------Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Penerima Kuasa



------------------------------------



Bekasi, 26 Agustus 2017 Pemberi Kuasa Materai 6000



dr. --------------------------------