Form Skrining Dewasa Rsud Muhammad Sani-1 [PDF]

Citation preview

SKRINING GIZI LANJUTAN DEWASA No. RMK : Nama : Tgl Lahir/Umur : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)



RSUD Muhammad Sani Kabupaten Karimun Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST) (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan asessment lanjut). Tanggal : Waktu : PARAMETER : 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terkahir ? A. Tidak ada penurunan berat badan 0 B. Tidak yakin / tidak tahu 2 C. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut ? 1-5 Kg 1 6-10 Kg 2 11– 15 Kg 3 >15 Kg 4 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ? A. Tidak B. Ya



0 1



Total Skor :



......................



3. Pasien dengan diagnosis khusus □ Ya □ Tidak (DM/HT/Hemodialisa/CKD/ lain-lain sebutkan : .............................................. 4. ANTROPOMETRI BB : TB : ULNA : LILA : IMT : SG : DIIT :



KG CM CM CM Kg/m2 Tanda tangan



(Nama : ........................) Ahli Gizi