Form Skrining [PDF]

Citation preview

No.Pasien



FORMULIR SKRINING Hari/Tangal:............................ Informasi Umum 1. Nama:................................................................................................................. 2. Alamat:............................................................................................................... 3. Tanggal Lahir: 4. Umur:............ tahun 5. Suku:...................... 6. Agama:



1: Kristen 2: Katolik 3:Islam 4:Hindu 5:Budha 6:Lain-lain



7. Indikasi Primer Sirkumsisi:



1: Pencegahan penyakit HIV; 2: Sosial/Agama;



3:Personal Hygiene; 4:Phiomosis; 5:Paraphiomosis; 6:Erectile pain; 7:Recurrent Balantis; 8:Preputial Neoplasm; 9:Lain-lain __________________________________ 8. Apakah Pasien Sering Berhubungan Sex: Iya 9. Pernah Menggunakan Alat Kontrasepsi:



Tidak 1:Tidak 2:Kondom 3:Vasectomy



4.Lain-lain________________________________ 10. Tes HIV: a. Pernah mendapatkan rekomendasi tes HIV?



Iya



Tidak



b. Sudah Pernah melakukan tes HIV?



Iya



Tidak



c. Pernah mendapatkan konseling setelah tes HIV?



Iya



Tidak



Riwayat Kesehatan 11. Riwayat penyakit a. Haemophilia atau gangguan pendarahan



Iya



Tidak



b. Diabetes



Iya



Tidak



12. Penyakit yang sedang diderita a. Anemia



Iya



Tidak



b. Diabetes



Iya



Tidak



c. AIDS



Iya



Tidak



d. .........................



Iya



Tidak



13. Riwayat alergi obat-obatan:..................................................................................... 14. Riwayat oprasi:....................................................................................................... 15. Apakah pasien memiliki keluhan a. Urethral discharge:



Iya



Tidak



b. Luka pada daerah Genital:



Iya



Tidak



c. Nyeri saat ereksi:



Iya



Tidak



d. Pembengkakan Scrotum:



Iya



Tidak



e. Sakit pada sistem kemih:



Iya



Tidak



f.



Kesulitan dalam meretraksi foreskin:



Iya



Tidak



g. Hawatir akan ereksi atau fungsi seksual:



Iya



Tidak



h. Lain-lain............................................................................................................. Pemeriksaan Fisik Genital 16. Terdapat abnormalitas yang spesifik pada pemeriksaan genetalia Iya



Tidak



Keterangan............................................................................................................ 17. Pengamatan pada penis: Normal



Abnormal (e.x. phiomosis, paraphiomosis, discharge, genital Warts, genital ulcer) Spesifikasi____________________________________



Suitabilitas Prosedur Sirkumsisi 18.



Apakah pasien telah diedukasi tentang sirkumsisi



Iya



Tidak



19.



Apkah pasien dapat melakukan sirkumsisi



Iya



Tidak



20.



Apakah pasien dalam keadaan sehat



Iya



Tidak



Prosedur Sirkumsisi 21. Tipe anastesi



Local (penile nerve block with lidocaine) General Lain-lain ________________________________________



22. Tipe Prosedur Sirkumsisi: Metode dorsal slit



Metode Forceps-guided



Metode Sleeve



Metode lain ________________________________



23. Tanggal Sirkumsisi: 24. Surgeon:___________________________ Nurse:_____________________________ 25. Waktu mulai:____________ Waktu selesai:_____________ Durasi:__________menit 26. Postoperative medications:_______________________________________________ 27. Komplikasi:



Tidak ada



Ada