Form Skrining Pasien RJ [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS MAYONG II



Jl. Raya Mayong – Pancur Km 03 Ds JebolTelp (0291) 7512112 Email: [email protected] . Jepara 59465



No.Rekam RekamMedis Medis No.



::



Nama Nama



::



Tanggallahir lahir Tanggal



::



JenisKelamin Kelamin Jenis



::



SKRINING RAWAT JALAN Tanggal datang : Jam datang



:



Asal rujukan :



Alamat :



PEMERIKSAAN KESADARAN



 Sadar penuh



PERNAFASAN



 Nafas normal



RESIKO JATUH NYERI DADA



 Resiko rendah  Tidak ada 0



10



1



2



 Tampak mengantuk/ gelisah berbicara tidak jelas  Tampak sesak



 Tidak sadar



 Resiko sedang  Ada (tingkat sedang) 3



4



5



6



 Tidak bernafas  Resiko tinggi  Nyeri dada kiri tembus punggung 7 8 9



Lokasi BATUK KEPUTUSAN



 1-3  Tidak ada  Sesuai Antrian



 4-6  Batuk >2 minggu  Poliklinik disegerakan



 6-10  IGD