17 0 101 KB
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYONG II
Jl. Raya Mayong – Pancur Km 03 Ds JebolTelp (0291) 7512112 Email: [email protected] . Jepara 59465
No.Rekam RekamMedis Medis No.
::
Nama Nama
::
Tanggallahir lahir Tanggal
::
JenisKelamin Kelamin Jenis
::
SKRINING RAWAT JALAN Tanggal datang : Jam datang
:
Asal rujukan :
Alamat :
PEMERIKSAAN KESADARAN
Sadar penuh
PERNAFASAN
Nafas normal
RESIKO JATUH NYERI DADA
Resiko rendah Tidak ada 0
10
1
2
Tampak mengantuk/ gelisah berbicara tidak jelas Tampak sesak
Tidak sadar
Resiko sedang Ada (tingkat sedang) 3
4
5
6
Tidak bernafas Resiko tinggi Nyeri dada kiri tembus punggung 7 8 9
Lokasi BATUK KEPUTUSAN
1-3 Tidak ada Sesuai Antrian
4-6 Batuk >2 minggu Poliklinik disegerakan
6-10 IGD