Form Skrining Pasien Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN No RM : Nama Pasien : Tanggal Lahir : Umur : Alamat : Tempel stiker bila ada



(L/P)



KLINIK



Tanggal :



(Tgl/Bln/Hr) (Tgl/Bln/Hr)



Pemeriksaan Tanda – tanda vital TD : ………….. mmHg RR : ………. x/menit N : …………. x/menit SPo2: ………. % S : …………... C KESADARAN □ Compos Mentis □ Tampak □ Tidak sadar mengantuk / gelisah / bicara tidak jelas / somnolen RESIKO JATUH □ Resiko Rendah □ Resiko Sedang □ Resiko Tinggi NYERI DADA □ Tidak ada □ Ada ( Tingkat □ Nyeri dada kiri Sedang ) tembus punggung SKALA NYERI



BATUK KEPUTUSAN



□1–3 □ Tidak ada □ Sesuai Antrian



□ 4-6 □ Batuk > 2 minggu □ Poliklinik disegerakan



□ 7-10 □ IGD