Form Skrining Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

RS. Universitas Mataram Jl. Majapahit NO.62 Mataram 83125 Nusa Tenggara Barat – Indonesia Call Center : 081775165995 Email : rsum.ac.id



No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin



: : : :



SKRINING PASIEN RAWAT JALAN Tanggal datang :



Asal rujukan :



Alamat :



⎕ YA



⎕ Tidak



PERNAFASAN



⎕ Nafas normal



⎕ Tampak sesak



RESIKO JATUH



⎕ Resiko rendah



⎕ Resiko sedang



⎕ Tidak ada



⎕ Ada (Tingkat sedang)



Jam Datang



:



PEMERIKSAAN



Keadaan Umum Pasien



NYERI DADA



SKALA NYERI



Lokasi Nyeri :



BATUK



KEPUTUSAN



⎕ 1-3



⎕ 4-6



⎕ Tidak ada



⎕ Batuk > 2 minggu



⎕ Sesuai Antrian



⎕ Poliklinik disegerakan



⎕ 6 - 10



⎕ IGD



Mataram…........./....................../20......... Petugas,



(Nama Jelas dan tanda tangan)