29 0 93 KB
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH BALIKPAPAN Jl. Sepinggan Baru RT 27 NO 104 Balikpapan 76115 Telp : (0542) 8521666 email : [email protected]
LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN
Nama pasien:
Asal rujukan :
Tanggal: Jam : Tgl lahir/ usia: Jenis Kelamin: L/P
Nama Penanggung jawab: Kesadaran
Sadar Penuh
Pernafasan Risiko jatuh Nyeri dada
Nafas Normal Risiko rendah Tidak ada
Skala Nyeri Batuk Keputusan Nama Petugas
1-3 Tidak Ada Sesuai Antrian
Tampak mengantuk/ gelisah Bicara tidak jelas Tampak sesak Risiko sedang Ada (tingkat sedang)
4-6 Batuk > 2 minggu Poliklinik disegerakan TTD Petugas
Tidak Sadar
Tidak bernafas Risiko Berat Nyeri dada kiri tembus ke punggung
7-10 IGD