Lembar Skrining Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH BALIKPAPAN Jl. Sepinggan Baru RT 27 NO 104 Balikpapan 76115 Telp : (0542) 8521666 email : [email protected]



LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN



Nama pasien:



Asal rujukan :



Tanggal: Jam : Tgl lahir/ usia: Jenis Kelamin: L/P



Nama Penanggung jawab: Kesadaran



Sadar Penuh



Pernafasan Risiko jatuh Nyeri dada



Nafas Normal Risiko rendah Tidak ada



Skala Nyeri Batuk Keputusan Nama Petugas



1-3 Tidak Ada Sesuai Antrian



Tampak mengantuk/ gelisah Bicara tidak jelas Tampak sesak Risiko sedang Ada (tingkat sedang)



4-6 Batuk > 2 minggu Poliklinik disegerakan TTD Petugas



Tidak Sadar



Tidak bernafas Risiko Berat Nyeri dada kiri tembus ke punggung



7-10 IGD