Form Skrining Resep [PDF]

Citation preview

SKRINING RESEP RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI Prof. Dr. Sulianti Saroso Jl. Baru Permai Raya Telp. 6506559 – Fax. 6401411



JAKARTA UTARA Dokter : Ruangan : Alergi : Jakarta,



No. SIP :



Nama pasien : No. Rekam Medik : Umur : Berat Badan : Ttd A. Persyaratan Administratif No .



Pada Resep Ada Tidak



Uraian Inscriptio



1. 2. 3. 4. 5.



Nama dokter SIP Alamat dokter Nomor Telepon Dokter Tanggal penulisan resep



6.



Tanda Resep (R/)



√ √ √ √ √ Invocatio √



Prescription/Ordonatio 7. 8. 9.



Nama Obat Kekuatan Obat Jumlah Obat



√ √ √ Signatura



10. 11. 12. 13. 14.



Nomor MR Nama pasien Umur Jenis kelamin Berat Badan



√ √ √ √ √



B. Kesesuaian Farmasetis No



Bentuk Sediaan



Checklist



Uraian



. 1. 2. 3. 4. 5.



Bentuk sediaan Dosis Stabilitas Inkompatibilitas Cara dan lama pemberian



√ √ √ √ √



Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai



Dosis Obat N o.



Nama Obat



Dosis Dalam Resep



Dosis Inisiasi



Kesimpul an



Rekomen dasi



1. 2. 3. 4. 5. 6.



C. Pertimbangan Klinis No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Kriteria Indikasi Kontraindikasi Interaksi Duplikasi / Polifarmasi Alergi Efek Samping Adverse Drug Reaction (Reaksi Obat Yang Merugikan)



Uraian



Kesimpula n