Form Skrining Triase [PDF]

Citation preview

No. RM : Nama : Jl. Raya Tangen-Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen Telp. (0271) 885499 Tanggal Lahir/ Usia : Website : rsudsukowati.sragenkab.go.id dan E-mail : [email protected] Jenis Kelamin : SRAGEN - 57261 Alamat : Tanggal Datang : ________ Cara Datang: □ Sendiri □ Dirujuk oleh:_______________ TD : _____/_____ Dibawa menggunakan: Jam Datang : ________ Frek. Nadi : _____ x / menit □ Kendaraan Pribadi □ Mobil Polisi Frek Nafas : _____ x / menit □ Trauma □ Ambulans □ Lainnya Suhu : _____ OC □ Non Trauma Riwayat menghubungi RSUD Sukowati Tangen: SpO2 : _____ %



PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI TANGEN



□ Tidak



Keluhan Utama :



□ Ya, tanggal _____________ Jam ________ □ Denyut Nadi ( - ) □ Midriasis Maksimal



● Dead On Arrival



LEVEL TRIASE ATS □ ATS 1



KATEGORI



Segera



RESUSITASI



□ ATS 2



10 menit



EMERGENCY



Neurologi



□ GCS < 9 □ Kejang



□ GCS 9 – 12 □ Stroke akut □ Demam dengan Letargi



Respirasi



□ Obstruksi total □ Henti nafas □ Distres nafas □ Retraksi berat □ RR < 10 x/mnt □ Henti jantung □ Tidak teraba □ Sianosis □ Akral dingin □ Sistole 12 □ Cedera kepala dengan riwayat penurunan kesadaran □ Kejang (sekarang sadar) □ Distres nafas ringan □ Retraksi ringan



60 menit



SEMI URGENT



□ ATS 5 120 menit



NON URGENT



□ GCS 15 □ Cedera kepala tanpa penurunan kesadaran



□ GCS 15



□ Tidak ada gangguan



□ Tidak ada gangguan



□ Nadi teraba kuat □ Nadi teraba kuat □ Nadi teraba □ Akral hangat □ Akral hangat kuat □ Sistole > 180 mmHg □ Akral hangat atau Diastol > 110 mmHg □ Curiga sepsis (stabil) □ Perdarahan ringan □ Deformitas, laserasi □ Curiga fraktur, □ Luka minor, besar laserasi kecil laserasi tidak membutuhkan membutuhkan jahit jahit □ Sprain □ Nyeri dada bukan □ Nyeri sedang □ Nyeri ringan jantung tidak perlu □ Nyeri perut tidak analgesi spesifik □ Nyeri sedang perlu analgesi □ Infllamasi mata atau benda asing tanpa penurunan visus □ Psikotik, risiko □ Tidak berisiko □ Gangguan melukai diri sendiri, melukai orang lain mental kronik tampak bingung □ Muntah persisten □ Muntah atau □ Rawat luka □ Dehidrasi diare tanpa □ Imunisasi □ Neonatus stabil dehidrasi □ Ruang Resusitasi □ Non Resusitasi □ Poliklinik Tanggal: _____________ Jam: _______ Petugas Triase



………………………………………….. (Tanda tangan dan nama jelas)